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乙型肝炎诊治对策 北京地坛医院 陈志海 病例一 某一家三口来诊，女儿，20岁，体检化验发现肝炎指标异常，无任何不适。 女儿化验结果 母亲化验结果 父亲化验结果 病例二 某女性，45岁，自外地来京做保姆。无不适主诉，体检发现肝炎指标异常，来诊。结果如下： 病例三 某男性，35岁。8年前体检发现乙肝，肝功异常，长期服用保肝药物，肝功有时正常，有时异常，轻度异常时较多。ALT最高200 U/L。一周前化验ALT 85 U/L，DBil正常。 病例一、二、三理论依据 HBV感染的自然史一般可分为3个期，即免疫耐受期、免疫清除期和非活动或低复制期 免疫耐受期的特点是HBV复制活跃，血清HBsAg和HBeAg阳性，HBV-DNA滴度较高（105拷贝/ml），ALT水平正常，肝组织学无明显异常（病例一中女儿、母亲即属于免疫耐受期） 病例四 某男性，40岁，业务职员。1周来自觉明显乏力，食欲下降，恶心，呕吐两次，呕吐物为胃内容物。尿黄如浓茶色，大便少，无异常。自觉轻度畏寒，未测体温 查体：皮肤巩膜中度黄染，肝掌（—），蜘蛛痣（—），肝脏肋下可及2cm，肝区叩痛（+），脾肋下未及，移动性浊音（—）。 亲属中无肝炎患者，少量饮酒。 病例四理论依据 HBV感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素 在围生（产）期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%～30%将发展成慢性感染。 在青少年和成人期感染HBV者中，仅5%～10%发展成慢性，一般无免疫耐受期，早期即出现免疫清除 病例五 某男性，50岁，体检发现肝功轻度异常，乙肝指标阳性，无不适主诉，来诊 彩超检查：肝脏右叶缩小，左叶增大，肝包膜不光滑，肝内回声不均。脾厚5.0cm，肋下2.0cm。 胃镜检查：食道静脉轻度曲张 病例六 某男性，45岁，2周来自觉腹胀，体力下降，食欲下降，双下肢水肿 体检面色晦暗，轻度黄疸，肝掌（+），蜘蛛痣（+），肝脏肋下未及，剑下可及2cm，质地硬，无触痛，脾肋下可及4cm，移动性浊音（+） * * 女儿初步诊断：慢性HBV携带者 诊断标准：血清HBsAg和HBV-DNA 阳性，HBeAg阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常 处理：做彩超检查，3—6个月随访一次，可以做肝脏活检穿刺检查，暂时不需要治疗 母亲初步诊断：慢性HBV携带者 诊断标准：血清HBsAg和HBV-DNA阳性，HBeAb阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常 处理：做彩超检查，3—6个月随访一次，可以做肝脏活检穿刺检查，暂时不需要治疗 诊断：非活动性HBsAg携带者 诊断标准：血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV-DNA低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示病变轻微。 处理：做彩超检查，3—6个月随访一次，暂时不需要治疗。 诊断：病毒性肝炎，慢性乙型，轻度 治疗：保肝治疗，抗病毒治疗（干扰素、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定特点不同，价格不同，根据患者意愿选其一） 思考题： 1．如果患者HBeAg为阴性，如何诊断及处理？ 2．如果患者为25岁，近期其妻子想怀孕怎么办？ 免疫清除期表现为血清HBV-DNA滴度105拷贝/ml，但一般低于免疫耐受期，ALT/AST持续或间歇升高，肝组织学有坏死炎症等表现。（病例三即为免疫清除期） 非活动或低复制期表现为HBeAg阴性，抗-HBe阳性，HBV-DNA检测不到（PCR法）或低于检测下限，ALT／AST水平正常，肝组织学无明显炎症。（病例二属于非活动复制期） 初步诊断：急性乙型肝炎 处理：完善各项检查。卧床休息，清淡饮食。补液，可予胸腺肽、还原型谷胱甘肽、甘草酸单铵盐或二铵盐等药物治疗，不需要抗病毒治疗。 预后：一般在一个半月左右肝功恢复正常、HBsAg阴转，病毒清除。如果六个月内HBsAg仍未能阴转，表示成为慢性HBV感染。 诊断：乙型肝炎肝硬化，代偿期 处理：保肝，抗病毒，抗纤维化治疗 理论依据：代偿期肝硬化可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等