持续性肾脏替代治疗课件.pptVIP

CRRT治疗剂量 ? ATN研究 – 强化治疗：每周6次IHD或SLED或CVVH：35ml/kg/h – 非强化治疗：每周3次IHD或SLED或CVVH：20ml/kg/h ? 结果显示 – 60d全因死亡率 – 肾功能恢复率 – 其它脏器衰竭率 – 强化治疗较非强化治疗均未显示出显著的优势 ——N Engl J Med,2008, 359: 7 – 20. ? RENAL研究 – 高剂量组(40ml/ kg/h) – 低剂量组(25 ml/kg/h) – 高剂量组并不能改善患者90d存活率 (P=0.99) ——N Engl J Med, 2009, 361: 1627 – 1638. CRRT治疗剂量 ? 上海市一项多中心应用CVVH治疗重症AKI的研究显示 – 30ml/kg/h以上的置换液剂量可以显著纠正代谢性酸中毒，改善肾功能 – 40ml/kg/h以上的置换液剂量与30-40ml/ kg/h相比并未显示出更多的优势 CRRT治疗剂量 ? 推荐采用体重标化的超滤率作为剂量单位ml/kg/h。 ? CVVH 后置换模式超滤率至少达到35～45 ml/kg/h 才能获得理想的疗效 ? 在脓毒症、SIRS、MODS 等以清除炎症介质为主 的情况下，更提倡采用高容量模式。 ——Blood Purification Standard Operating Procedure（2010） ? ADQI临床实践指南推荐 – 非脓毒症的AKI患者治疗剂量最少应达到35ml/kg/h – 伴脓毒血症的AKI患者，则需更高剂量 ——Acute Dialysis Quality Initiative CRRT治疗剂量 ? 尽管AKI患者CRRT的合适剂量目前尚未得出一致的 结论，但是并非意味着CRRT剂量不重要 ? 可能提示了CRRT存在一个阈值剂量，当达到这一 阈值后再提高剂量意义不大 End 感谢聆听！ HVCVVH 模式：CVVH 稀释：前稀释+后稀释 适应症： 1.适用于败血症，脓毒血症患者 2.对儿茶酚胺抵抗的脓毒症休克， 不管是低动力还是高动力型患者 均可视为HVHF的指征 3.对有很高死亡危险的ICU患者， HVHF也可视为一种挽救性治疗措 施 优点：结合前后稀释的优点 缺点：营养物质的丢失及低磷血 症的发生率增加 CVVHDF ? 原理：弥散作用（透析）和对流作用（滤过） ? 滤器液腔需要透析液流动，血液管路需要置换液 输注 CVVHDF 弥散+对流 CRRT治疗模式选择 治疗模式选择 ? SCUF和CVVH用于清除过多液体为主的治疗 ? CVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质 的患者 ? CHFD适用于AKI伴高分解代谢者 ? HVCVVH有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者 CRRT常用模式比较 MPS和HP MPS ? 膜血浆分离（MPS）是一种用来清除血液中大分 子物质的血液净化疗法。 ? 基本过程 – 将患者血液经血泵引出 – 经过血浆分离器，分离血浆和细胞成份 – 去除致病血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子 – 将细胞成份、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内 MPS ? 血浆置换 – 单重血浆置换 – 双重血浆置换 ? 单重血浆置换 – 利用离心或膜分离技术 – 分离并丢弃体内含有高浓度致病因子的血浆 – 补充同等体积的新鲜冰冻血浆或新鲜冰冻血浆加少量白蛋白溶液 MPS（单重血浆置换） MPS ? 双重血浆置换 – 将分离出来的血浆再通过膜孔径更小的血浆成份分离器 – 患者血浆中相对分子质量远远大于白蛋白的致病因子，如免疫球蛋白、免疫复合物、脂蛋白等丢弃 – 将含有大量白蛋白的血浆成份回输至体内 – 可以利用不同孔径的血浆成份分离器来控制血浆蛋白的除去范围 MPS（双重血浆置换） MPS适应症 ? 风湿免疫性疾病 – 系统性红斑狼疮（尤其是狼疮性脑病） – 难治性类风湿性关节炎 – 系统性硬化症 – 抗磷脂抗体综合征等 ? 免疫性神经系统疾病 – 重症肌无力 – 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（Guillain-Barrè syndrome） – 多发性硬化病 – 慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病等 MPS适应症 ? 消化系统疾病 – 重症肝炎 – 严重肝衰竭 – 肝性脑病 – 胆汁淤积性肝病 – 高胆红素血症等 ? 肾脏疾病 – 抗肾小球基底膜病 – 急进性肾小球肾炎 – 难治性局灶节段性肾小球硬化症 – 系统性小血管炎 – 重症狼疮性肾炎等 MPS适应症 ? 血液系统疾病 – 多发性骨髓瘤 – 高γ–球蛋白血症 – 冷球蛋白血症 – 高粘滞综合征（巨球蛋白血症） – 血栓性微血管病[血栓性血小板减少性紫癜/溶血性尿毒性综合 （TTP/HUS）] – 新生儿溶血性疾病 – 白血病 – 淋巴瘤 –