从院感控制看抗生素的合理应用51807幻灯片.pptVIP

???? 抗生素滥用的不良影响 国内、外抗生素管理经验 北京朝阳医院抗生素管理经验 VRE、泛耐药不动杆菌感控实例 抗生素滥用的不良影响 耐药细菌引起的院内感染 过敏和毒性作用 菌群失调和机会性感染 增加医疗花费 院内感染常见的耐药菌 革兰阴性菌 产ESBL的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌 高产Amp-C酶的肠杆菌科菌 耐药的非发酵糖菌（绿脓杆菌、不动杆菌等） 耐碳氢霉烯肠杆菌 革兰阳性菌 耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA，MRSCoN） 耐万古霉素的肠球菌（VRE） 院内感染控制的重点是耐药菌 美国每年发生200万例院内感染，其中50-60%由耐药菌引起 (Weinstein RA, Emerg Infect Dis 1998;4:416-420) 耐药菌院内感染住院时间和病死率大约是敏感菌的2倍 (Murthy R, Chest 2001;119: 405S-411S) 北京朝阳医院VRE院内感染预后分析（Cao Bin, et al. IJAA. 2008 Sep; 32 (3):279-81 ）  规范抗生素的使用是院内感染控制的重点 抗生素是一把“双刃剑” 抗生素使用不当，与耐药菌院内感染的发生直接相关 规范抗生素的使用可以降低耐药菌感染 荷兰抗生素管理策略I:教育 荷兰抗生素管理策略II:细菌学及时反馈 荷兰抗生素管理策略III:组织结构 荷兰抗生素管理策略IV:限制抗生素 荷兰抗生素管理策略V:持续改进 英国推荐的抗生素管理策略 IDSA推荐的两种抗生素管理策略 Audit的具体方法（I） When do you audit? 用药前审计 (Rybak M. Antimicrobial stewardship. Pharmacotherapy 2007;27:131S-135S) 优点：及时、有效 缺点：费时、费力：每周7天24小时服务 用药后审计 （Paterson D. CID 2006;42(Suppl 2): S90-S95. ） 审计更加客观：有影像学和病原学支持 实时反馈对临床医生是一个好的教育 占用医疗资源较少 Audit的具体方法（II） Who should undertake the review/feedback process? 一个感染科医生或临床药师 抗生素评估小组（2个专家以上，不同专业） 专家小组比单个医生更加有效（Grimshaw J, Thomas R, Maclennan G et al. Effectiveness and efficiency of guidelines dissemination and implementation strategies. HTA 2004;8:1-72） Audit的具体方法（III） What and how should the feedback be provided? 评估内容：“是否合理” 用药指征、是否符合指南、剂量和疗程 住院时间、病死率、再住院率和治疗花费 反馈方式 反馈信：病房主治医生接受反馈建议的比例73.7% 电话：实时反馈，电话讨论。接受建议57.1% Audit的结论 Audit和feedback应该成为医院抗生素管理常规 是抗生素管理的重要一环：其他包括教育、抗生素指南和药典、抗生素限制 感染科医生和临床药师主要负责人 院领导的支持非常重要 不同医院根据实际情况，采取适合自身的管理方案 VRE院内感染危险因素Logistic回归分析 1999-2008年不动杆菌敏感性变化 1999-2008年铜绿假单胞菌敏感性变化 1999-2006年全院MRSA的分离率 2003-2008年朝阳医院VRE发生率 2004-2006年全院碳青霉烯用量分析 2004-2006年全院糖肽类抗生素用量分析 优化碳青霉烯和糖肽类抗生素临床应用策略研究曹彬 孙立英 刘坤 李瑞生 刘颖梅 童朝辉 李文雄 潘世芬 杨勇黄克武 李春盛 陈阳育 王鹤尧 李斌 胡燕生 侯生才 王辰* 北京朝阳医院抗生素管理要点 医院领导重视 制订碳氢霉烯和糖肽类抗生素使用指南 细菌学和药敏结果及时反馈 感染科医生提供会诊 用药前填写申请表 抗生素合理应用专家组每月一次审核（Audit） 专家会后反馈（feedback） ???? 碳青霉烯的适应征和反指征 推荐使用碳青霉烯的情况： 危及生命的严重感染的经验性治疗； 多重耐药革兰阴性菌的治疗； 需氧、厌氧混合的严重感染； 不能使用碳青霉烯的情况： MRSA、MRScoN和VRE感染； 非难治菌感染； 非危及生命的严重感染的一线治疗。 谨慎使用万古霉素 推荐使用万古霉素的情况： 甲氧西林耐药的阳性球菌感染 致死性感染，且对?内酰胺过敏 抗生素相关性腹泻，且灭滴灵无效 院内高度耐药阳性