等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进幻灯片.pptVIP

某院2009年9月份制定了危机值管理的相关规定及流程.在执行了近一年中,发现还存在危机值管理执行不到位的情况,比如存在检验危机值未能及时处理的情况而造成病人家属的投诉及纠纷(发现问题).(经统计,漏报率在3%左右.) P-plan 分析问题产生的原因 流程不合理? 制度不完善? 制度执行不到位? 召集检验科,临床科室主任,三级医师以及护士长等人员召开会议,讨论问题产生的原因,并作好记录(头脑风暴法) 危机值管理不到位的原因 列出所有的原因: 1.人员紧张(3) 2.工作量大(2) 3.电脑速度慢(1) 4.设备陈旧,处理速度慢(3) 5.临床医师未引起足够的重视(8) 6.流程存在缺陷(5) 7.检验科与临床科室之间缺少沟通(9) 因果图 柏拉图 根据所分析的原因制定整改的目标和计划 目标:制定更加合理优化的检验科危机值管理流程,加强危机值管理的落实,减少检验科危机值管理的环节漏洞.漏报率控制在0.减少医疗差错的发生。 计划 针对前述的三个最主要可控制因素制定: 1、检验科与临床科室之间缺少沟通 解决办法:每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会,就加强危机值管理进行协商,解决落实碰到的困难,作好会议记录(原始资料的积累) 计划 临床医师未引起足够的重视 医教科组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。 （培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累积） 计划 流程存在缺陷 设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危机值后才能进行其它操作。 计划书 时间 2009.10-2010.9 2010.9-2010.11 2010.11-2010.12 2011.1-2011.2 P-PLAN 发现问题，分析 问题，制定目标， 计划，设计流程 D-DO 医师培训 危机值考核 检验科与临床科室 定期沟通 C-Check 设计表单，进行 例行的危机值检查， 督促工作 A-action 效果评价，根据 效果将流程标准化 推广，危机值管理 制度的补充。遗留 问题放在下一个 PDCA循环解决 C-check 检查的目的就是严格落实危机值相关管理的规定，通过制定表单进行检查，并将问题进行汇总。以便进行效果评价。 医院危机值检查表单 名称 项目 分值 制度知晓情况 危机值流程的知晓程度（10分） 危机值内危机值的含义（10分） 登记 本情况 1.对照病例检查结果，查登记本登记情况 缺一项扣10分。 2．查检验科与临床科室危机值登记本是否一致，如有遗漏扣10分。 现场 考核 现场抽查医师及护士一名，考核危机值处理流程的操作情况，不知晓，或操作错误的扣20分 考核上级医师是否及时给与指导和处理。如未能及时处理扣20分。 效果 评估 科室内认真组织危机值管理学习并有记录的认定合格，如未组织的扣10分 如若因危机值管理不到位而造成医疗纠纷，差错，甚至事故的。安目标责任制处理。 A-action 总结经验： 比如经过以上的整改，我院危机值的管理得到了进一步的加强，优化了流程，并且使得危机值漏报率降至0.05%以下甚至接近0 。就达到了预期的效果。结果可以通过图示表示，如下： 遗留的问题进入下一个PDCA循环中去解决。 质量管理委员会体系 科室质量管理小组 院级 科级 P计划 C检查 A处理 D实施 P计划 C检查 A处理 D实施 P计划 C检查 A处理 D实施 P计划 C检查 A处理 D实施 * * * * * * 评审结果表达方式 评审结果采用“五档表达方式” D 不合格 E 不适用 B 良好 PDCA 循环 等级评审遵循的原理 A 优秀 C 合格 E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设立的项目 达标率≥90% 完全达到 有持续改进且成效良好 做到PDCA 达标率≥80% 一般水平以上 有监管有结果 做到PDC 达标率≥60% 一般水平 有机制且能有效执行 仅做到PD 达标率≤60% 一般水平以下,仅有制度 或规章或流程,未执行 仅P或全无 A 优秀 B 良好 C 合格 D 不合格 标准条款的性质结果 标准条款的性质结果 A B C D 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进，成效良好 有监管有结果 有机制 且能有效执行 仅有制度或规 章，未执行 PDCA PDC PD 仅P或全无 第