低调的真菌感染与严峻的临床现实沈毅弘幻灯片.pptVIP

低调的真菌感染与严峻的临床现实 浙江大学附属第一医院呼吸内科 沈 毅 弘 无知者！无畏吗？ 相对于细菌感染的大量临床、基础研究，侵袭性真菌感染的相关领域仍然存在大片的空白 诊断仍然是难题 治疗是令临床工作者感到非常棘手的挑战 预后非常令人不满意 探讨几个问题 深部真菌病病原体现状 真菌耐药现状 基于非培养技术的真菌诊断手段 呼吸道分泌物真菌分离阳性的临床意义 肺真菌病影像学特征 IFI治疗失败的正确应对 探讨几个问题 深部真菌病病原体现状 真菌耐药现状 基于非培养技术的真菌诊断手段 呼吸道分泌物真菌分离阳性的临床意义 肺真菌病影像学特征 IFI治疗失败的正确应对 医学真菌分类 重要医学酵母菌分类 医学重要的霉菌分类 深部真菌病病原体现状 北京协和医院 南京军区总医院 中国医大附属一院 中国医大附属二院 浙江省人民医院 浙江大学附属一院 中山大学附属一院 中山附属二院 江苏省人民医院 上海第一人民医院 北大医院 解放军304医院 深部真菌病病原体现状 白念珠菌 152 热带念珠菌 91 光滑念珠菌 77 近平滑念珠菌 61 克柔念珠菌 17 无名念珠菌 5 季也蒙念珠菌 2 挪威念珠菌 1 毛孢子菌属 50 新生隐球菌 24 罗伦隐球菌 1 浅白隐球菌 1 烟曲霉 50 黄曲霉 35 黑曲霉 17 浙医一院2009年主要真菌分离结果 念珠菌－3802（92％） 曲霉－195（5％） 白色－3013（80％） 烟曲霉－97 热带－344 黄曲霉－20 光滑－295 （8％） 黑曲霉－2 克柔－56 未分型－76 近平滑－38 白念向非白念珠菌的变迁 1980s1 2007~2009协和医院酵母菌构成比 深部真菌病病原体现状 曲霉发病率在上升，尤其在粒缺、HSCT、SOT及危重症患者中，死亡率高 念珠菌仍然是最主要的病原体－－念珠菌占美国院内感染致病菌的第6位，院内血行感染的第4位。 白念比率有所下降，非白念比率有所上升 探讨几个问题 深部真菌病病原体现状 真菌耐药现状 基于非培养技术的真菌诊断手段 呼吸道分泌物真菌分离阳性的临床意义 肺真菌病影像学特征 IFI治疗失败的正确应对 真菌耐药现状 原发耐药 DFK对克柔+曲霉+卡肺； YQKZ对接合菌属+卡肺； FLKZ对接合菌属+卡肺； KBFJ对新生隐球菌 AmB对土曲霉 +卡肺+尖段赛多孢子菌 真菌耐药现状 继发耐药 除唑类对念珠菌病外，MICs与临床预后之间的关系尚不明确 对于棘白菌素类，对分离自念珠菌性食管炎和侵袭性念珠菌感染的患者的515株念珠菌菌株分析表明，MIC与预后无关 对于霉菌，还未成功建立折点 真菌耐药现状 ARTEMIS研究 1997.6-2005.12 134个中心参加，亚太地区－28，拉丁美洲－16，欧洲－66，中/东非－11，北美－13 共收集196508株念珠菌株 真菌耐药现状 真菌耐药现状 真菌耐药现状  ARTEMIS 新型隐球菌对氟康唑和伏立康唑的体外敏感性（%） 2005－2009浙医一院念珠菌对氟康唑的体外敏感性检测 2005－2009浙医一院念珠菌对氟康唑的体外敏感性检测 2005－2009浙医一院念珠菌对氟康唑的体外敏感性检测 2005－2009浙医一院念珠菌对氟康唑的体外敏感性检测 2005－2009浙医一院白色念珠菌对伊曲康唑的体外敏感性检测 真菌耐药现状 真菌继发耐药上升速度较慢 念珠菌属对三唑类抗真菌药保持极高的敏感性 曲霉敏感性 对氟康唑、氟胞嘧啶耐药 对三唑类敏感，如伏立康唑、伊曲康唑、泊沙康唑、雷伏康唑 对棘白菌素类敏感，如卡泊芬净、米卡芬净 对两性霉素B敏感 烟曲霉通常敏感，少有耐药株 黄曲霉可使用AMB治疗，但有高MIC菌株 土曲霉对AMB耐药 黑曲霉可能有对三唑类有高MIC菌株 酵母菌敏感性 念珠菌 克柔念珠菌对氟康唑天然耐药 光滑念珠菌对氟康唑约5%耐药，5%SDD 伊曲康唑有较高比例的SDD 其它均较敏感 非念珠酵母菌 毛孢子菌对氟康唑、伏立康唑较敏感，但不同种间差异较大，存在耐药株，需药敏试验 毛孢子菌和隐球菌对棘白菌素类耐药 探讨几个问题 深部真菌病病原体现状 真菌耐药现状 基于非培养技术的真菌诊断手段 呼吸道分泌物真菌分离阳性的临床意义 肺真菌病影像学特征 IFI治疗失败的正确应对 基于非培养技术的真菌诊断手段－隐球菌 血清隐球菌抗体检测：诊断价值不大 敏感性及特异性均不高，干扰因素多 抗体的存在可能预示较好的预后或较好的治