第21章 护理相关文件记录幻灯片.pptVIP

学习目标 一、说出病案的重要性及书写和保管要求。 二、叙述需要使用特别护理记录的对象及记录 项目。 三、简述病室报告书写的要求、顺序及内容。 四、说出护理记录的记录内容及书写要求。 第一节 病案管理 病案是医院和病人的重要档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。 一、记录的意义 1、提供病人的信息资料 2、提供教学与科研资料 3、提供法律依据 4、提供评价依据 二、医疗和护理文件的记录原则 ? 及时 ? 准确 ? 完整 ? 简要 ? 清晰 ?及时：保证记录的时效性，维持必威体育精装版资料，不能提前或延期，更不能漏写，如有抢救应在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。 ?准确：指记录内容必须在时间、内容及 可靠程度上真实、无误使用医学 术语，通用的中文和外文缩写及 国家法定的计量单位。 ?准确：记录过程中出现错字，应用双线划在错字上，并在上面签字，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 ? 客观 ：客观测量、用词准确 不应是医护人员的主观看法和解释 三、管理要求 1、各种医疗与护理文件应按规定放置，记录 和使用后必须及时放回原处。 2、 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢 夺、窃取医疗护理文件。 3、必须保持各种医疗与护理文件的清洁、完 整，防止污染、破损、拆散和丢失。 4、病人和家属未经医护人员同意不得翻阅各 种医疗与护理文件，也不能擅自将其携带 出病区。 三、管理要求 5、 因科研、教学需要查阅病历的，需经相关部 门同意，阅后应当立即归还，且不得泄露病 人隐私。 6、需要查阅、复印病历资料的病人、家属及其 他机构的有关人员，应根据证明材料提出申 请，由病区指定专门人员在申请人在场的情 况下负责复印或者复制，并经申请人核对无 误后，医疗机构加盖证明印记。 三、管理要求 7、 病人出院或死亡后的病案，整理后交 病案室，体温单、医嘱单、特别护理 记录单随病历放病案室长期保存，病 区交班报告等由本病区保存一年，医 嘱本保存两年，以备查阅。 出院（转科、死亡）后病历排列顺序 住院病历首页 体温单 出院或死亡记录 医嘱单 入院病历及入院记录 病史及体格检查 护理记录文件 各种检验和检查报告 一、体温单 体温单记录了病人的生命体征和其他情况，通过阅读可以了解疾病的变化与转归，为迅速掌握病情提供重要依据。因此，病人在住院期间，体温单应排列在住院病历的首页，以便查阅 （表21-1）。 一、体温单 （一）体温单的内容 体温单包括：病人的姓名、科别、病室、床号、入院日期、住院号；体温、脉搏、呼吸、血压；出入院、手术、分娩、转科或死亡时间；病人出入量、体重、药物过敏及其他情况等。 （二）体温单的填写方法 1．眉栏 （1）用蓝色或黑色钢笔填写眉栏各项：姓名、科别、病室、 床号、住院号、入院日期、患病日数等。 用红色钢笔填写：手术（分娩）后日数。 （2）“入院日期”栏：用蓝笔填写，每页第1天填写年、月、日，中间用短线隔开如“2004–01–13”，其余6天只填日。如在6天中遇有新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。 （二）体温单的填写方法 1．眉栏 （3）“住院日数”栏：以阿拉伯数字用蓝笔填写，自入院日起连续写至出院日。 （4）“术后日数”栏：用红笔填写手术或分娩后日期，以手术（或分娩）的次日为术后（或分娩后）第一日，用阿拉伯数字依次填写至第14日止；如在14天内再次手术，则停写第一次手术天数，于第二次手术当日写Ⅱ-0，连续填写至14天为止。 2．40～42℃之间 （1）填写内容：用红笔在相应时间栏内填写入院、手术、分娩、转科、出院和死亡的时间。 （2）填写方法：纵行填写，如“手术——九时十分”（表21-1），其中破折号占两小格；如果时间与体温单上的整点时间不一致时，填写在靠近侧的时间栏内。如“八时十分入院”则填