第二篇 第九章 肺结核幻灯片.pptVIP

概述 General introduction pulmonary tuberculosis是结核分枝杆菌感染引起的慢性呼吸道传染病。可侵及许多脏器，以肺部受累形成肺结核（pulmonary tuberculosis）最为常见。 1993年WHO宣布肺结核处于“全球紧急状态”，并制定和启动特别项目以积极推行全程督导短程化学治疗（directly observed treatment short-course,DOTS) 流行病学 最古老的传染病之一 5000年历史： 新石器时代，埃及金字塔的木乃伊， 脊柱结核 2100年前，马王堆一号汉墓女尸，脊柱、肺结核 全球疫情：全世界 1/3 人感染结核菌（ 20 亿）、结核病人 2000 万，死亡 200-300 万 / 年，由于 AIDS/HIV 流行，多耐药结核菌及患病人数迅速增多。WHO 1993 年宣布：“全球结核病处于紧急状态”，1998 年再次提出：“遏制结核病行动刻不容缓” 我国疫情：我国 70 年代末开始曾进行四次全国抽样流行病单调查。 流行病学 世界第2位 高感染率 5亿 高肺结核患病率 500万 高耐药率　初始耐药 18.6% ，获得性耐药 46.5%，初始耐多药 7.6% ，获得性耐多药 17.1% 死亡人数多 13万 递降率低 中青年患病多 15~35岁 地区患病差异大 实施DOTS项目的地区患病率低 二 病因和发病机理 （一）结核菌 1．多形性 2．抗酸性 3．生长缓慢 4．抵抗力强 5．菌体结构 　复杂（类脂 蛋白质和多糖）??? 病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用（图1） 二 病因和发病机理 传染源 1．排菌病人 含菌飞沬（微滴核） 2．含菌痰液干燥－尘土 感染途径? 1. 呼吸道传播，肺结核的主要传染途径? 2. 经消化道进入体内? 3. 其他：经皮肤、泌尿生殖系统等，很少见 易感人群 （三）人体的反应性 1、免疫与变态反应  结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节。 IV型变态反应 2、初感染与再感染 Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同 反应的现象。 Koch现象 这种对结核菌初感染与再感染不同反应的现象。 病理改变 取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应。 （一）基本病理改变 渗出 增殖 1．渗出性病变 病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。抗酸染色可以发现结核杆菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎。　 2．增殖性病变（结核结节〕 结节中央：郎罕斯巨细胞 （Langhans giant cell） （二）病变进展改变 干酪样坏死 液化与空洞形成 播散 组织细胞肿胀、脂肪变性、 细胞核碎裂、溶解、坏死 坏死组织呈黄色，似乳酪样的 半固体或固体物质，故称干酪样坏死 干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即形成空洞 其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌  通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散 进入肺静脉造成全身性血行播散 通过支气管播散到其他肺部 消散 纤维化 钙化 渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索 肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶 肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶。 临床表现 （一）症状 全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振 呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等 结核血行播散时可有高热 （二）体征 取决于病变性质和范围 （一）影像学 特点：“新老”并存，无特异性。 方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，CT。（二）结核菌的检查 确诊依据 方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链。（三）纤维支气管镜检查  （四）结核菌素试验 旧结素(old tuberculin,OT) 结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative PPD) 方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)48～72h 结果判断：硬结直径5mm 阴性，5～9mm 弱阳性，10～19mm 阳性，≥20mm或水泡、硬结、坏死强阳性。 肺结核的诊断程序 可疑症状 胸部X线检查 痰检查 (一)原发型肺结核 含原发综合征及胸内淋巴结结核