第四篇 第五章 消化性溃疡幻灯片.pptVIP

Xuzhou medical college affiliated NO2 Hospital Guo zhao-jun Chapter five Peptic ulcer 消化性溃疡 概 述 消化性溃疡主要是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。 类型： 胃溃疡（gastric ulcer，GU） 十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU) 溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关，溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层。 流行病学 常见病，多见于青壮年人，男性多于女性，男女之比大约为3.9～8.5:1。一般认为人群中发病率为10%左右。 临床上DU多于GU，两者比例为3:1 DU好发于青壮年，GU平均晚十年 我国南方＞北方，城市农村 季节性:秋冬和冬春之交＞夏季 Etiology Pathogenesis 病因和发病机制? 病因和发病机制 胃、十二指肠黏膜除经常接触高浓度胃酸外，还受到胃蛋白酶、微生物、胆盐、乙醇和其他有害物质的侵袭。因此本病的病因和发病机理十分复杂，概括起来说溃疡的形成是由于胃、十二指肠黏膜的自身防御－修复（保护）因素和侵袭（损害）因素平衡失调所致。 【病因和发病机制】 两种力量： 侵袭力(损伤粘膜的因素) 防卫力(粘膜自身的保护力) 失去平衡 侵袭力 防卫力(损伤粘膜的因素) (粘膜自身的保护力)   失去平衡 Injury factor Defensive factor Normal Peptic ulcer 损害因素 胃酸 胃蛋白酶 HP NSAIDs 酒精、吸烟、应激 炎症、自由基 损害因素 胃酸 胃蛋白酶 HP NSAIDs 酒精、吸烟、应激 炎症、自由基 GU：自身防御-修复（保护）因素减弱 DU：侵袭（损害）因素增强为主 无酸-无溃疡 HP-无溃疡 “漏屋顶”假学 屋顶-----粘液－HCO3-屏障(削弱) 雨-----胃酸 一、幽门螺杆菌感染 近十多年来大量研究充分证明，HP感染是PU的主要病因。 PU患者中HP感染率高：DU患者HP的感染率为90％～100%，GU为80％～90%。而在HP感染人群中约15％～20%发生PU。 根除HP可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率：常规用抑酸药治疗PU，不根除HP，愈合率低，加用抗HP治疗愈合率高。常规用抑酸药后愈合溃疡的年复发率为50％～70%，根除HP后复发率为5%。 HP感染改变黏膜侵袭因素与防御因素间的平衡：通过毒力因子在胃型黏膜定植，诱发局部炎症和免疫反应，损害局部黏膜的防御-修复机制；增加促胃液素和胃酸的分泌，增强侵袭因素。 HP的作用机理 粘附作用：HP具有粘附素能紧贴上皮细胞，使细胞绒毛断裂，细菌被绒毛覆盖，不易去除。推测粘附作用可能与致病性大肠杆菌的致病性相似。 蛋白酶的作用：HP可产生蛋白酶分解蛋白质，并消化上皮细胞膜，破坏粘液屏障结构。 尿素酶作用：HP具有很强的尿素酶活性，将尿素分解为NH3，既能保护细菌的生长环境，又能损伤上皮细胞。 毒素作用：HP具有细胞毒素相关基因蛋白，能引起强烈的炎症反应。 HP菌体细胞还可作为抗原产生免疫反应。 HP导致PU的发病机制 HP－胃泌素－胃酸学说 HP→胃泌素↑→胃酸↑ 根治HP→胃泌素、胃酸恢复正常 十二指肠胃上皮化生学说 HP致十二指肠黏膜分泌碳酸氢盐减少 Pathogenicity of HP(一） Urease（尿素酶） Flagellum dynamic（鞭毛动力） Adherence factor（黏附因子） Vac A and Cag A(空泡毒素） Lipopolysaccharide;LPS(脂多糖） Protein hydrolase(蛋白水解酶） Phospholipase A(磷脂酶A） 二、非甾体抗炎药 直接损伤胃黏膜 抑制COX-1导致前列腺素的合成，削弱前列腺素对黏膜有保护作用 三、胃酸和胃蛋白酶 PU的最终形成是由于胃酸－胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在“HP时代”仍未改变。 胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原，在胃酸的作用下，变为胃蛋白酶－能降解蛋白质分子，而它的活性取决于PH值，当PH＞4时，其失去活性，所以胃酸起到决定性的作用。 胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷。正常情况下，当胃液pH＜2.5时，肠黏膜分泌胰泌素、胆囊收缩素、肠抑胃肽和血管活性肠肽，这些物质具有抑制胃酸的作用，这一反馈抑制机制可发生缺陷，遗传、HP感染等是可能的影响因素。 迷走神经的张力增高。迷走神经释放乙酰胆碱直接刺激壁细胞分泌盐酸和刺激G细胞分泌