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CVA主要的发病机制 ①非常轻的气道收缩并不伴有肺功能的减弱或喘鸣; ②咳嗽受体敏感性增加。研究发现,虽然儿童CVA存在BHR,但其反应的敏感性比典型哮喘者低,与典型哮喘儿童相比,CVA儿童显示出对非特异性气道刺激的支气管收缩反应更低,即CVA患者出现喘鸣的阈值更高。 CVA主要的发病机制 有人提出,不伴有喘息和呼吸困难的咳嗽表现与气道炎症的部位有关,CVA的炎症可能主要发生在咳嗽受体分布较多的大气道。虽然CVA发生喘鸣的阈值较典型哮喘更高,而咳嗽受体的敏感性却显著增高。 CVA与典型哮喘 CVA长期随访结果显示,使用ICS者仅有6%发展为哮喘,而不使用ICS者有30%最终发展为哮喘。 多元回归分析显示,早期使用ICS可预防喘息的发生,OR为0.12。ICS的作用是减轻气道炎症和气道反应性。 病例1 沈××,女,4岁6个月,因咳嗽3月,加重伴发热1周入院。 现病史:3月前因住新房出现咳嗽,以干咳为主,咳嗽时轻时重,多次静滴抗生素治疗无明显好转。 个人史:患儿平素易感冒,曾对海鲜过敏。 家族史:其母有鼻炎。 病例1 查体:双肺呼吸音粗,可闻及少量哮鸣音及水泡音。 辅助检查:血常规:WBC 12.06×109,L 47.7%, N 32.8%, Eos 5.8%,ESR:23mm/h,CRP:36mg/L,MP-IgM 1:320,TB-Ab:阴性 胸片:支气管肺炎(20天前2次胸片均无异常) 诊断:?? 病例1 入院后给予布地奈德等雾化吸入、头孢哌酮舒巴坦等治疗7天后患儿咳嗽明显减轻,10天后出院 出院医嘱: 继续用药: 氟替卡松气雾剂 125μg bid吸入 沙丁胺醇气雾剂 200μg prn吸入 孟鲁司特钠 5mg qn po 头孢克洛 0.125g tid po×3d 1月后门诊复查,未再咳嗽。嘱继续用药。 刘×,女,9岁 间断咳嗽3月,偶有白色粘痰,无发热。晨起和受凉后加重。曾用青霉素、头孢类、阿奇霉素等多种抗生素治疗无明显好转,用丙卡特罗后有好转。 个人无湿疹史,其父有鼻炎 肺部听诊双肺呼吸音粗 血常规:WBC 7.5×109/L,N51%,L 40.2%,Eos 8.7%; CRP:15mg/L;支原体抗体滴度为1:640;PPD试验阴性。 皮肤过敏源检测:粉尘螨++,霉菌+++ 胸片:无异常 诊断 ?? 治疗: 沙美特罗替卡松50/100ug bid 吸入 沙丁胺醇气雾剂 200μg prn吸入 依托红霉素 0.125g tid po×7d 1月后复诊,无咳嗽。嘱继用药。 喉-气管-支气管软化症是婴幼儿反复喘息和儿童顽固性咳嗽的主要病因之一 气道狭窄或阻塞造成多量黏液潴留管腔中,形成黏液栓,可出现反复呼吸道感染、喘鸣、慢性咳嗽。 临床症状多样且不典型,主要症状有反复喘息、持续或反复咳嗽等 X线或CT缺乏特异性表现 纤支镜可协助诊断。 患儿马××,男,7月 2008.6.1 心因性咳嗽(psychogenic cough) 只能在除外抽动性疾病,并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断。 诊断线索: (1)年长儿多见; (2)日间咳嗽为主,专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失; (3)常伴有焦虑症状; (4)不伴有器质性疾病,并除外引起慢性咳嗽的其他原因。 异物吸入(foreign body aspiration) 异物吸入是儿童尤其是1-3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。 支气管异物临床表现大部分以咳嗽为主,有时伴喘息。 异物吸入(foreign body aspiration) 支气管异物常易被忽视造成漏诊或误诊。原因: 异物吸入史不明确; 支气管异物小,症状、体征不典型; 过分依赖X线检查,因深部异物只阻塞叶段局部,X线检查缺乏气管异物的特异征象。所以X线检查阴性并不能完全排除有支气管异物的可能。 近年来纤维支气管镜效果更好。 病例4 患儿,男,9岁,反复咳嗽、发热、喘憋2月余。 曾将圆珠笔前端与笔杆连接的硬塑料笔头含在口中 体检:气管居中,除右肺少许哮鸣音。 胸片示双肺纹理粗乱,右肺较重,无肺气肿、肺不张及实变阴影,疑支气管异物。 病例4 血常规:WBC 14.9×109/L,N82%。 胸透无异常发现,胸片示支气管炎改变。 行纤支镜检查,见右中间支气管上段有一空腔异物嵌在管腔中,气道粘膜显著充血,有较多脓性分泌物,异物周围粘膜增生。成功取出,咳喘症状消失。 慢性咳嗽只是一个症状,临床上要尽可能明确引起慢性咳嗽的病因。 诊断程序应从简单到复杂,从常见病到少见病。 诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽诊断,其原则是在无明确病因提示时,按UACS、CVA、GERC顺序进行诊断性治疗。 治疗引起咳嗽的基础病 除非有特殊情况(如咳嗽使病人精疲力尽或影响休息 和睡眠),不应
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