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高血压病新进展 无锡市中西医结合医院 无锡市第三人民医院 心内科 王锡惠 高血压对靶器官的损害 心脏：左心室肥厚致心衰，冠心病 脑：缺血性或出血性脑血管病 肾：肾小动脉硬化，肾衰，甚至尿 　　　毒症 视网膜：视网膜出血和渗出 Keith-Wagener眼底分级法 Ⅰ级：视网膜动脉变细 Ⅱ级：视网膜动脉狭窄 Ⅲ级：眼底出血或棉絮状渗出 Ⅳ级：出血或渗出伴视神经乳头水肿 原发性高血压临床类型 恶性高血压 高血压危重症 老年人高血压 高血压危重症 高血压危象 高血压脑病 恶性(急进型)高血压 坏死性小动脉炎，以肾脏改变为著 舒张压大于130mmHg 眼底出血，渗出和视乳头水肿 迅速出现肾功能不全，亦可有心脑功能不全? 高血压危象 交感神经活性亢进和儿茶酚胺过多 血压急剧升高 头痛，烦燥，多汗，恶心，呕吐， 面色潮红或苍白，视力模糊等征象 常因精神紧张，疲劳等而诱发 高血压脑病 脑水肿和颅内压增高 剧烈头痛，呕吐，视力障碍，抽搐和神志改变 眼底：视乳头水肿、渗出、出血 老年人高血压 60岁以上的老年人40-45%有高血压 其中有一半是纯收缩期高血压 内膜和中层变厚、胶原、弹性纤维蛋 白、脂质和钙含量增加导致大动脉弹 性下降。 血压波动较大，易发生体位性低血压 靶器官损害发生率增高 理想的降压药物应具备的条件 有效的降压作用 预防和逆转由高血压引起的 靶器官结构的改变 减少心血管危险因素，如血 脂、血糖及血尿酸。 应能保持良好的生活质量 一线降压药物 利尿剂 β-受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 α-受体阻滞剂 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 降压药物的选择和应用(1) 合并有心衰者，宜用ACEI、利尿剂。 老年人收缩期高血压，宜用利尿剂、长效二氢吡啶类、钙通道阻滞剂。 合并DM、蛋白尿或轻、中度肾功能不全者（非肾血管性）可用ACEI。 心梗后，可用α-受体阻滞剂或ACEI（伴收缩功能不全者），对稳定型心绞痛患者，可用钙通道阻滞剂。 降压药物的选择和应用(2) 对伴有脂质代谢异常的患者不宜用β-受体阻滞剂及利尿剂 伴妊娠者，不宜用ACEI、ARB。 对合并哮喘、抑郁症、糖尿病患者不宜用β-受体阻滞剂。 痛风患者不宜用利尿剂 合并心脏起搏传导障碍者不宜用β-受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。 降压的联合用药方法 利尿剂+ β-受体阻滞剂 利尿剂+ACEI（或ARB） CCB(二氢吡啶类) +β-受体阻滞剂 CCB+ACEI α -受体阻滞剂+β-受体阻滞剂 高血压急症的治疗 硝普钠，静滴。开始10-25ug/min，每5-10分钟可增加剂量，可增加到200-300ug/min，作用在5分钟内即消失，需避光。 硝酸甘油，10ug-100ug/min，静滴。 硝苯地平，舌下含，10-20mg，5-10分钟可见BP下降，可维持4-6小时。 尼卡地平，静滴，0.5-6ug/(kg.min) 脑出血:200/130mmHg时,才降压。 顽固性高血压 血压测量错误 降压治疗方案不合理 药物干扰降压作用 容量超负荷 胰岛素抵抗 继发性高血压 JNC 7 强制性适应症 JAMA. 2003; 289: 2560-2572 醛固酮拮抗剂 强制性适应症 利尿剂 β受体阻滞剂 ACEI ARB CCB 心力衰竭 ● ● ● ● ● 心肌梗死后 ● ● ● 冠心病高危因素 ● ● ● ● 糖尿病 ● ● ● ● ● 慢性肾病 ● ● 预防中风复发 ● ● * * 来自“中国心血管健康多中心合作研究”资料显示 35-74岁人群 高血压患者血压控制率: 8.1% 高血压患病率：27.2% 高血压患者服药率：28.2% 高血压患者知晓率：44.7% 35-74岁人群 2001年中国心血管健康多中心合作研究 高血压病人血压控制情况 140/90 mm Hg 原发性高血压定义 1999年WHO / ISH高血压治疗指南 未服抗高血压药的情况下 收缩压（SBP）≥140mmHg和(或) 舒张压（DBP）≥90mmHg 高血压诊断标准 诊所血压: ?140/90 mmHg 自测血压: ?135/85 mmHg 24小时动态血压:?130/80 mmHg JNC 7 中血压的分类 80 及 120 正常 80–89 或 120–139 高血压前期 90–99 或 140–159 1级高血压 100 或 160 2级高血压 DBP mmHg SBP mmHg 血压分类 2003 ESC/ESH血压分类 90 ? 140 单纯收缩期高血压 ? 110 ? 180