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_______外籍配偶家庭服務中心個案基本資料表(範例) 接案日期：____年___月___日 　 案號： 一、個案進出管理 開案 次數 案 號 開案 日期 服務 次數 結案 日期 結案 原因 負責 社工 督導 核章 備註 二、基本資料 個案來源 □工作人員主動發掘 □機構（關）轉介 □案主主動求助 □親友代為求助 □其他:________________ 服務方式 □電訪 □家訪 □面談 □其他 姓 名 出生日期 年 月 日 出生地 身分證號 教育程度 (小學　(國中　(高中職　(大學　(其他 國籍 來台時間 語言 □國□台□客□其他： 居住地址 電話 戶籍地址 手機 方便聯絡時間 其他 聯絡人 職 業 案主： □就業中 □待業中 □其他（□待產中 □無能力工作 □不願工作 □照顧子女 □照顧公婆 □服刑中） 配偶： □就業中 □待業中 □其他（□待產中 □無能力工作 □不願工作 □照顧子女 □照顧公婆 □服刑中） 婚姻狀況 (未婚 (同居 年 (已婚 年 (離婚 年 (喪偶 (分居 (其他 身分狀況 (外僑居留證____年 (居留證___年 (國民身分 (其他 案家成員 共　人 （無者免填） 姓　　名 性別 出生日期 身分證字號 備註 家庭經濟暨 福利補助內容 (工作收入： 元/月 (親友資助： 元 (政府補助：單位： ， 元/月 (其他:______________ 接受福利服務 狀況 起訖日期 提 供 單 位 服 務 內 容 開案主因 (經濟協助 (法律諮詢 (就業輔導 (福利諮詢 (婚姻關係 (家庭關係 (親職教養 (心理諮商 (醫療服務 (生活適應 　 (身分戶籍 (婚姻暴力 (其他　　　 　　 三、相關聯絡人 關係人 姓名 電話 傳真 填表人 單位主管