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糖尿病性视网膜病变 眼科二病区 郜明莉 概述 糖尿病性视网膜病变（DR）是糖尿病性微血管病变中最重要的表现，是一种具有特异性改变的眼底病变，是糖尿病的严重并发证之一。 病因 糖尿病患者主要是胰岛素代谢异常，引起眼组织、神经及血管微循环改变，造成眼的营养和视功能的损坏。微血管是指介于微小动脉和微小静脉之间，是组织和血液进行物质交换的场所。由于糖尿病患者血液成分的改变而引起血管内皮细胞功能异常，使血-视网膜屏障受损。视网膜毛细血管内皮细胞色素上皮细胞间的联合被破坏，造成小血管的渗漏。糖尿病患者微血管病变主要发生在视网膜及肾脏，是致盲、肾功能衰竭及死亡的主要原因。 临床分期 临床上根据是否出现视网膜新生血管为标志，将没有视网膜新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为非增殖性糖尿病性视网膜病变（NPDR）（或称单纯型或背景型），而将有视网膜新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为增殖性糖尿病性视网膜病变（PDR）。 临床分期 非增生期(背景期、单纯型) 1期 以后极部为中心，出现微血管瘤和小出血点 2期 出现黄白色硬性渗出及出血斑 3期 出现白色棉絮样斑和出血斑 增生期(增生型) 4期 眼底新生血管或并有玻璃体出血 5期 眼底新生血管及纤维增生 6期 眼底新生血管及纤维增生，牵拉视网膜脱离 临床表现 1.微血管瘤 为DR最早期的改变，患者此时视力可正常或有轻度下降。 常发生在黄斑周围或分布在视网膜后极部，随着病情的发展微血管瘤数量增多。可成簇出现，如果数量少检眼镜不易发现。 临床表现 2.视网膜出血 DR为多样性 A浅层出血 呈火焰形,常位于视网膜神经纤维层,故呈 斑片状或火焰状。 B深层出血 位于视网膜内核层,故呈园点状或园斑状 。 浅层和深层出血可同时出现。 FFA呈现遮蔽荧光。 临床表现 C视网膜前出血 多发生在比较重的病例，特别是有新生血管的病例。视网膜前出血表现为半月形或船形红色出血，常位于后极部。 临床表现 3.硬性渗出 糖尿病可导致毛细血管细胞减少和内皮细胞及其基膜受损,导致血视网膜屏障功能破坏.血管内的液体和血浆成分从血管渗漏到其周围的视网膜组织,使视网膜水肿和硬性渗出形成,水肿也可来自微血管瘤特别是成簇的微血管瘤. 临床表现 4.棉絮样斑 检眼镜下呈白色羽毛状或棉絮样斑块,边界模糊. 位于后极部沿血管分布. 临床表现 5.视网膜内微血管异常(IRMA) 表现为视网膜毛细血管异常扩张，粗细不均，迂曲，呈“U”字形弯曲等 。 眼底镜不易发现做FFA可看见。IRMA比出血和微血管瘤更具有危险性。 IRMA 临床表现 6.血管改变 动脉可变细，静脉充盈，呈串珠样改变(VB)，说明病变的严重性。小血管和毛细血管扩张，最后闭塞形成无灌注区。 静脉改变 临床表现 7.新生血管 小的新生血管芽检眼镜很难发现，作荧光造影可见新生血管芽呈现强荧光，晚期有 荧光素渗漏。大的新生血管荧光造影早期可呈现海团扇状或车轮状。造影晚期新生血管产生大量荧光素渗漏，甚至可进入玻璃体内。新生血管可单独存在或簇成几团或10几团新生血管连成片。 治疗 1.药物治疗 （1）长期控制糖尿病?糖尿病性视网膜病变的根本治疗是治疗糖尿病。原则上应当首先并经常将血糖控制到正常或接近正常水平。 （2）降低血脂?对于血脂偏高和视网膜黄斑区及其周围有环形硬性渗出的糖尿病患者，应摄取低脂饮食，并应用降血脂药物。 （3）控制血压?血压升高可加重糖尿病性视网膜病变，当高血压得到控制时，荧光渗漏显著减轻，故应对糖尿病合并高血压病的患者控制血压。 治疗 2.光凝治疗 激光治疗被认为是治疗糖尿病性视网膜病变的有效方法。临床实验证明光凝治疗在2个方面对该病的发病过程有有益的作用：一是导致新生血管退化并阻止它们再生；二是减少黄斑水肿。 治疗 3.冷凝治疗 冷凝主要用于不适合做光凝治疗的患者或光凝治疗的补充疗法，如患者有屈光间质混浊或视网膜周边部病变光凝无法治疗。 治疗 4.玻璃体切割术 对于糖尿病性视网膜病变，玻璃体切割术的基本适应证是玻璃体出血及严重的增殖性病变。一般认为，广泛玻璃体出血3个月以上不能自发吸收者需行玻璃体切割术。 患者病情 床号：24 姓名：杨新玲 性别：女 年龄：51岁 诊断：双眼糖尿病视网膜病变、2型糖尿病 现病史 患者2年前无明显诱因自觉右眼逐渐视物模糊，无眼红、眼痛、头晕、头痛伴随病史，患者曾于“当地医院”诊断为“双眼糖尿病视网膜病变”给予药物治疗，效果欠佳，今至我院诊治，查眼底见