妊娠患者非产科手术麻醉技术分析.pptx

妊娠患者非产科手术麻醉 景 胜 概述 孕妇生理变化 麻醉药理 麻醉处理 发病率 病因 外科手术对妊娠结局的影响 每10,000名妊娠妇女中有13～44名需要接受非产科手术治疗，美国每年估计75,000～80,000名孕妇妊娠期要受到麻醉及手术的影响，这一数字可能低估，因为有些患者在妊娠极早期，尿妊娠试验尚未出现阳性时实施了外科手术。????? 发病率 妊娠各期均可因并发妇科或外科疾病而行手术治疗。妊娠期腹部手术最常见，其次为妇科及泌尿科手术。 据估计，在发达国家大约有1%～2%的妊娠妇女在妊娠期间因为非分娩手术而接受麻醉。阑尾炎、卵巢扭转和外伤是最常见的手术适应症。偶尔也有妊娠期间接受心脏和神经系统手术。 病 因 未发生手术及麻醉的并发症时，妊娠期手术治疗并不增加不良妊娠结局的风险。 如果出现外科并发症时，不良妊娠结局的风险是增加的。 例如，阑尾穿孔并发化脓性腹膜炎时，即使外科手术及麻醉技术再完美，孕妇及胎儿的病死率也是增加的。 存在手术或麻醉并发症，也会导致不良妊娠结局。 例如，在切除未穿孔的阑尾时，如果出现呕吐，引起吸入性肺炎窒息，会造成胎死宫内和(或)早产，孕妇患病率甚至死亡率增加。 外科手术对妊娠结局的影响 孕妇生理变化 呼吸系统 分钟通气量 氧耗 功能残气量 氧储备 通气不足或呼吸暂停时容易产生缺氧和高碳酸血症 胸廓增大（前后径增加2cm、周径增加5～7cm、腹径增加而膈肌上抬、上升幅度约4cm、实际胸廓容量反而减少）、颈部粗短、上呼吸道淤血水肿和粘膜血管增生，放置喉镜时视野较小，可能存在面罩通气和气管插管困难，麻醉风险较大。 Kuczkowski KM，Reisner LS，Benumof JL. Airway problems and new solutions for the obstetric patient. J Clin Anesth，2013，5（7）：552－563. 循环系统 血容量增多导致稀释性贫血 心排出量增加而外周血管阻力下降 妊娠中后期在仰卧位时主动脉、腔静脉明显受压 循环系统 胃---食管括约肌张力明显降低，全麻过程中饱胃及误吸使手术的风险增大，应采取降低胃酸促进胃内容物排空的药物进行处理 Wong CA，Loffredi M，Ganchiff JN，Zhao J，et al. Gastric emptying of water in term pregnancy. Anesthesiology. 2012，96（6）：1395－1400. 消化系统 中枢神经系统 妊娠早期副交感张力增强，交感张力下降；而妊娠中期交感张力增强，副交感张力下降，以代偿主动脉、腔静脉受压和胎盘循环的需要 腔静脉受压，硬膜外静脉丛扩张，导致椎管内间隙缩小，椎管内阻滞的局麻药用量明显下降 局麻药的有效剂量和中毒剂量均下降30％左右 静脉麻醉药用量减少 吸入麻醉药的MAC下降30％ Kuo CD，Chen GY，Yang MJ，Lo HM，Tsai YS. Biphasic changes in autonomic nervous activity during pregnancy. Br J Anaesth，2010，84（3）：323－329. 子宫动脉压－静脉压 子宫血流 = 子宫血管阻力 母体低血压 心输出量降低 仰卧位综合征 儿茶酚胺分泌 (疼痛，应激) 缩血管药 (苯肾上腺素) 子宫收缩 麻醉药理 妊娠期药理学变化 致畸作用 妊娠期用药原则 美国FDA将药物对孕妇影响的分级 麻醉手术对孕妇流产与早产的影响 妊娠期药理学变化 血容量增多导致药物分布容积增大 妊娠期的生理性低白蛋白血症，药物与血浆蛋白的结合发生变化，游离或未结合的药物增多，药效和毒性随之增强 非去极化肌松药作用延长，而去极化肌松药作用无明显变化 16 药物对妊娠的影响 “全”或“无”的影响，即自然流产或无影响。 是大多数器官分化，发育，形成的阶段，最易受药物影响，发生严重畸形。 仍有一些结构和器官未完全形成，会造成某些畸形（腭和生殖器）。 主要表现为功能异常或出生后生存适应不良。 药 物 受精后 1-2周 受精 后3-