实用内科学14版-第15篇-内分泌系统疾病-第3章-第2节-2-3技术分析.docx

二、慢性肾上腺皮质功能减退症 张朝云 俞茂华 慢性肾上腺皮质功能减退症（chronic adrenocortical hypofunction）是由于双侧肾上腺因自身免疫、结核等严重感染，或肿瘤等导致严重破坏，或双侧大部分或全部切除所致，也可继发于下丘脑分泌CRH及垂体分泌ACTH不足所致。本文将重点阐述肾上腺本身原因引起者。本症临床上呈衰弱无力、体重减轻、色素沉着、血压下降等综合征。患者以中年及青年为多，年龄大多在20～50岁之间，男、女患病率几乎相等，自身免疫引起者以女性为多，女性与男性之比约为2～3﹕1。 【病因】 可分两大类： （一）原发性 系肾上腺皮质本身的疾病所致，又称艾迪生病（Addison disease），其病因又可分为以下两类。 1．慢性肾上腺皮质破坏 （1）自身免疫：本病由自身免疫性肾上腺炎引起者，约占80%。具有显著的遗传易感性。炎症可能局限于肾上腺，也可属于多腺体自身免疫综合征的一部分。后者常伴有性功能衰竭、自身免疫性甲状腺疾病（Graves病或桥本病等）、1型糖尿病、白斑病、恶性贫血及甲状旁腺功能减退等。40%～50%的自身免疫性艾迪生病伴有上述一种或多种自身免疫性疾病，称之自身免疫性多内分泌腺功能减退综合征（见“本篇第十四章第二节”）。许多病例血循环中发现有与上述疾病有关的抗体，约有60%患者有肾上腺抗体，45%有抗甲状腺抗体（女﹕男为2﹕1），30%有抗胃壁细胞抗体，26%有甲状旁腺抗体，8%有胰岛抗体等。有人发现21-羟化酶是自身免疫性艾迪生病的一个重要自身抗原，而17 α-羟化酶抗体与侧链裂解酶抗体是自身免疫性艾迪生病同时合并多腺体自身免疫的一种标志。 （2）肾上腺结核：以往结核是导致国内艾迪生病的主要病因，患者体内多有结核病灶，肾上腺区可有钙化点阴影，可能由于陈旧性结核所致，但目前结核病已渐趋控制，故本症病因以自身免疫病引起者占多数。 （3）肾上腺转移性癌肿：起源于肺、乳腺、结肠的癌肿常转移至双侧肾上腺，但患者较少出现肾上腺皮质功能减退，只有当90%以上的腺体组织被破坏时，临床上才出现功能减退的表现。此外，胃癌、黑色素瘤、某些淋巴瘤及白血病亦可能引起本病。 （4）淀粉样变性等。 （5）血管病变：如脉管炎、肾上腺静脉血栓形成伴梗死、双侧皮质出血性病变等。 （6）双侧肾上腺次全或全切除后。 此外，真菌感染、艾滋病末期、结节病、血色病等亦可引起本病。 2．皮质激素合成代谢酶缺乏 （1）先天性；缺乏21-羟化酶、11-羟化酶或17-羟化酶等（详见先天性肾上腺皮质增生症）； （2）后天性：可由于某些药物如酮康唑、氟康唑、氨鲁米特（氨基导眠能）和米托坦等抑制酶的活性，偶可导致本病。 3．肾上腺脑白质营养不良（adrenoleukodyetrophy）和肾上腺脊髓神经病（adrenomyeloneuropathy） 两者均系性连锁隐性遗传性疾病，是一种先天性长链脂肪酸异常而引起的肾上腺皮质功能减退。前者在儿童期发病，以发展迅速的中枢性脱髓鞘病变为特征，表现为癫痫发作、痴呆、皮质盲及昏迷，通常在青春期前死亡。后者一般在青春期起病，以缓慢进展的周围感觉神经和运动神经病变及上运动神经元病变为主，表现为痉挛性瘫痪，伴肾上腺和性腺功能减退直至衰竭。自体脊髓移植有望治疗成功。 引起本病其他罕见的原因还有先天性肾上腺发育不良、先天性肾上腺皮质不应症（先天性ACTH效应缺失）和家族性糖皮质激素不足等。 （二）继发性 系继发于下丘脑分泌CRH及垂体分泌ACTH不足所致。 1．内源性 包括下丘脑病（由于各种肿瘤、炎症、细胞浸润、创伤、血管病变等引起）及垂体病（由于产后大出血及产褥热、肿瘤、脑膜炎后遗症等）引起。 2．外源性 由于长期大剂量糖皮质激素抑制下丘脑垂体所致，停药后有功能减退综合征。 【病理解剖】 本病病理分两方面阐述。 （一）肾上腺病理 根据常见病因可分为萎缩与结核两类。 1．萎缩 主要见于自身免疫引起者，其特点是大部分肾上腺皮质细胞被损坏，余留细胞有退行性变，并伴有淋巴细胞、浆细胞与单核细胞浸润，类似慢性淋巴细胞性甲状腺炎的病理改变。肾上腺皮质萎缩，包膜增厚，肾上腺髓质不累及，仅个别病例球状层细胞完整不变。此与垂体功能减退所引起者不同，后者仅束状层及网状层萎缩，球状层病变不明显。 2．结核 肾上腺结核常两侧同时或先后累及，临床上有明显症状者，腺体破坏至少在50%以上，严重者腺体破坏常在90%以上。肾上腺结核单独存在者约占30%，大多数病例与其他脏器结核病尤其是肾结核或附睾结核同时存在。患结核的肾上腺腺体质韧，灰黄色，有干酪样坏死，皮质、髓质常均被破坏，与单独累及皮质的萎缩不同。切片上有两型：①增生性