压疮治疗规范(宋军芳)技术分析.pptx

压疮的治疗规范 宋军芳 课堂目标 温习：压疮概念 掌握压疮分期的临床特点 掌握Ⅰ、Ⅱ期压疮治疗的具体 措施 了解压疮的病理生理 主 要 内 容 压疮概念 压疮临床现状 压疮的病理生理 压疮分期 压疮治疗 压 疮 概 念 国际NPUAP-EPUAP压疮定义 压疮是指皮肤或/和皮下组织的局 部损伤，通常位于骨突出部位。 这种损伤一般是由压力或者压力 联合剪切力引起的。 一些相关或不易区分的因素也与压疮有关，而这些因素的意义还有待进一步阐明。 压 疮 概 念 首先：明确了压疮发生的主要原因：压力、剪切力、摩擦力的单独和联合作用 其次：明确了压疮好发部位，即“骨隆突处的皮肤和皮下组织” 有助于临床护士采取压疮预防措施，即减少压力、避免摩擦力和剪切力对皮肤造成的损伤 有助于临床护士对压疮好发部位进行重点预防和观察 第三：明确了损伤的性质为局限性损伤 第四：指出很多相关因素及压疮的危险因素 有助于临床护士将压疮与散在性胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别 说明压疮是一个多因素综合作用 压疮临床现状 压疮—发生率(国外有关资料统计) 住院老年人，发生率为10％～25％。发生压疮的老年患者较无压疮的老年患者死亡率增加了6倍。 住院病人中Ⅱ度以上压疮，发生率3% ～ 12%。 神经疾病患者的发生率为30% ～ 60% 压疮病人的护理量增加50% 压疮发生率是临床评价护理质量的指标之一 高 危 患 者 神经系统病人：自主活动受限，长期卧床，身体局 部组织长时间受压 老年人：年龄＞70岁。 肥胖者：加大了承受部位的压力 身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护 水肿病人：降低了皮肤抵抗力 疼痛病人：处于强迫体位，活动减少 大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激 发热的病人：排汗增多 强迫体位严格限制翻身 压疮临床现状 压疮—临床问题 美国每年用于压疮管理的费用约110亿美元 单个压疮治疗成本约500---7000美元 普通大众对于压疮的认识非常薄弱 压疮临床现状 压力性 溃疡 护士的知识和态度 压疮低估、预测结果不准确 评估不到位 不能正确识别压疮 专业知识欠缺 特殊床垫使用 不及时 预防措施不一致 未按照危险评估使用 缺乏个体化压疮预防措施 未完全按照实践指南采取措施 认识不够 压疮的病理生理 压力 血管闭塞 组织灌注不良 组织缺血 问题解决 组织缺 氧改善 反应性充血 压力性溃疡 压力持续存在 压力解除 苍 白 组织缺氧 组织水肿 增加蛋白组织间隙再积累 渗透性增加，引起毛细血管漏 代谢废物积累 压疮的分期 压疮的规范治疗 确定分期 明确引起压疮的原因，排除危险因素 评估 根据评估给予护理措施 摩擦力剪切力感知觉 全身营养状况 体温 1 2 3 压疮的规范治疗---确定分期 压疮分期 压疮各期描述 图片对照 Ⅰ 期 皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色 II 期 部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。 Ⅲ 期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。 ? IV 期 全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。 可疑深部组织损伤 由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。 不可分期 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。 压疮的规范治疗---确定分期 皮肤完整：对于I期压疮和怀疑有深部 组织损伤的深肤色患者，单纯采用视诊 难以检查到。当皮肤完整的情况下，可 通过评估皮温、皮肤颜色、组织硬度 （尤其是柔软或坚硬）及疼痛，来区分 正常皮肤与受损皮肤。（证据强度=B） 压疮的规范治疗---确定分期 开放性压疮：对深肤色患者难以判断 由蜂窝织炎造成的炎性红肿和深部组织 损伤。当压疮表现为开放性时（特别是 II、III、IV期压疮和不可分期压疮）， 可通过评估皮肤的热度、柔软度、疼痛或 者组织硬度的变化，来确定炎症的程度和 可能的蜂窝织炎和/或潜行。（证据强度 =C） 压疮的规范治疗---治疗 Ⅰ期压疮处理原则： 加强防护措施 解除局部受压 改善局部血运 去除危险因素 加强营养摄入 避免压疮进展 压疮的规范治疗---治疗 Ⅰ期压疮处理具体措施 1、为患者摆放体位时，压疮部位不能作为 直接受力面。 2、使用减压装置，抬高局部（通过将下肢放 在枕头上使足跟不接触床面，或者通过使 用减压装置将足跟悬空，来减轻患I期压疮 患者的足跟压力。（证据强度=B） ） 3、使用透明敷料或薄的水胶体敷料以减轻 摩擦。（7—10天或敷料自然脱落） 双