有机磷中毒技术分析.pptx

长托宁治疗小儿有机磷中毒 信阳市中心医院儿科PICU 汪运鹏 概述 有机磷杀虫药中毒是我国最常见的急性农药中毒。随着留守儿童的增加，误服有机磷农药的患儿有逐年增加的趋势。 毒性分类 高毒类：甲拌磷、对硫磷、甲基对硫磷、内吸磷等。 中毒类：敌敌畏、乙硫磷、甲基内吸磷、茂果、乐果、倍硫磷、稻丰散、杀螟松、二溴磷等。 低毒类：敌百虫、马拉硫磷、灭蚜松。 毒理 有机磷可经胃肠道、呼吸道迅速吸收，经皮肤较慢，有大蒜臭味，在酸性溶液中稳定，遇碱性分解失去毒性。但是敌百虫易溶于水，在碱性溶液中可分解为毒力更强的敌敌畏。 有机磷被吸收后经血液和淋巴分部到全身，肝脏最多，肾、肺、骨次之，肌肉及脑最少，其毒性作用主要是抑制胆碱酯酶的活性而产生一系列中毒症状。 毒理 正常情况下，释放出的乙酰胆碱于完成其生理功能后，迅速被存在于组织中的乙酰胆碱酯酶分解而灭活。 当有机磷进入人体后，以其磷酰基与酶的活性部分紧密结合，形成较为稳定的磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶失去水解乙酰胆碱的能力，以致胆碱能神经末梢所释放的乙酰胆碱在体内大量堆积，并抑制仅有的乙酰胆碱酯酶活性，使中枢神经系统及胆碱神经先过度兴奋，继而转入抑制和衰竭，表现一系列症状和体征。 毒理 图解 乙酰胆碱 产生神经传导 神经传 导受阻 胆碱受体 有机磷农药 乙酰胆 碱酯酶 毒理 毒菌碱样作用：主要是乙酰胆碱兴奋胆碱能神经全部节后纤维产生的症状，抑制心血管、收缩平滑肌、增加汗腺分泌，收缩虹膜括约肌和睫状肌等。 毒理 烟碱样作用：乙酰胆碱兴奋自主神经节及节前纤维和运动神经产生的症状，表现为肌肉纤维颤动甚至挛缩，重度中毒或中毒晚期表现为肌力减弱或肌麻痹，甚至呼吸机麻痹。自主神经节、节前纤维和肾上腺髓质兴奋，可使心血管兴奋，导致血压升高，心率加快。中毒晚期可因血管麻痹发生循环衰竭。 毒理 中枢神经系统细胞突触间胆碱能受体兴奋，引起功能失调，导致中枢神经系统先兴奋后麻痹。呼吸中枢麻痹为中毒晚期的严重表现。 中毒分级 潜在性中毒：无临床表现，仅CHE为正常的70%-90%，此情况无需特殊处理。 轻度中毒：出现头昏、头痛、恶心、呕吐、流涎、多汗、视物模糊。四肢麻木等早期症状。CHE：50%-70%。 中度中毒：除轻度症状外，尚有轻度意识障碍、步态蹒跚、语言不清，并有瞳孔缩小、肌肉震颤。流泪、轻度呼吸困难、支气管分泌物增多、肺部有干湿罗音、心动过缓、腹痛、腹泻、发热、寒战、血压轻度升高等。CHE：30-50%。 重度中毒：除上述症状外，患者多呈昏迷。心动过速、房室传导阻滞、房颤等，血压升高或下降、呼吸困难、发绀、肺水肿等。CHE在30%以下。 治疗-清洗 接触中毒者，迅速去除衣物，用肥皂水、碱水或2%-5%碳酸氢钠（敌百虫中毒用清水或生理盐水）彻底清洗皮肤或污染部位。 口服中毒者，不论神志是否清楚均应尽早洗胃，即使中毒已8-12小时仍应洗胃。甚至有些患者需要反复洗胃，因为胃粘膜有皱褶，有时一次洗胃很难彻底。用生理盐水或碳酸氢钠洗胃。但是敌百虫忌用碳酸氢钠洗胃。 治疗-传统药物 阿托品肌注或静脉注射，轻度：0.03-0.05mg/kg；重度：0.05-0.10m/kg，反复多次，直到“阿托品化”。 胆碱酯酶复能剂 治疗-长托宁 长托宁主要是对抗毒菌碱样症状，能部分对抗烟碱样症状，能透过血脑屏障，有较强的外周和中枢抗胆碱样作用，对外周胆碱样M2作用无效，故不增加心率，治标不治本。 长托宁的半衰期为10.5小时，故用法多为q12h，重度可用至q8h，肌肉注射，静滴或静推无效。 长托宁用法增量不增次数。 长托宁减量的指征：口干、皮肤干、粘膜干燥，而非瞳孔扩大。又称“长托宁化”。 长托宁的治疗 长托宁的用量用法： （1）小儿剂量=(成人剂量×小儿体表面积)／1.73m2]。 （2）轻度中毒，0.01mg／kg；中度中毒，0.015mg／kg；重度中毒，0.02mg／kg。 成人用法：首剂：轻度1-2mg，中度2-4mg，重度4-6mg。 体表面积=0.035（m2/kg）×体重（kg）+0.1（m2） 治疗-复能剂 胆碱酯酶复能剂夺取已于胆碱酯酶结合的有机磷的磷酰基，使胆碱酯酶恢复其活性，也能与进入人体的有机磷直接结合，对解除烟碱样作用和促使患者苏醒有明显效果，但对毒菌碱样症状疗效差。 氯解磷定 轻度10-15mg/kg，中度 15-30mg/kg,重度 30mg/kg，严重患儿可与2-4小时重复，病情好转后逐渐减量。 副作用：可有咽痛、恶心、口苦、流泪流涕等 氯解磷定减量用至7-10天后因胆碱酯酶老化疗效变差，应停用。 长托宁和阿托品的比较 选择2011年-2014年在我院儿科PICU住院的29例有机磷农药中毒患儿，作为治疗组，使用长托宁联合氯解磷定。 选择2008年-2011年在我院儿科PICU住院的29例有机