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脑梗死后遗症 温州医科大学 巫灿元 病例分析 患者颜甲笼，男，85岁，以“左侧肢体无力、麻木半月余。”为主诉入院。 现病史:半月余前受凉后出现左侧肢体无力、麻木，不能行走，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右，无其它不适，2个月前曾因“双下肢无力、麻木”就诊于厦门市海沧医院，诊断为“1.帕金森综合征?2.多发腔隙性脑梗死?（双侧额顶叶及基底节区）?3.高血压病?4.腰椎退行性变伴L4椎体滑脱?骨质疏松?5.颈动脉粥样硬化”，予“抗血小板聚集、稳定斑块、营养神经，美多巴改善肌张力”，症状好转后出院，出院后规律服药。 既往史:发现血压升高2月余，规律服用了乐卡地平10mg?qd，未监测血压，血压控制不详，无头晕等不适。? 入院查体:T:36.8℃?P:70次/分??R:20次/分??BP:?148/80mmHg。神清，语利，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，无其它异常体征； 入院诊断:1.脑梗死后遗症(多发性腔隙性脑梗死)?2.帕金森综合征?3.高血压病?4.上呼吸道疾病?5.腰椎退行性病变(L4椎体滑脱)?6.骨质疏松?7.颈动脉硬化? 入院后按医嘱予丁苯酞、舒血宁、尼麦角林片改善脑循环、脑代谢，维生素E护脑，阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙片稳定斑块，甲钴胺片营养神经，碳酸钙D3、骨化三醇改善骨代谢，多巴丝肼片控制帕金森综合症，密切观察病情变化。 1-25患者血钾稍低，予补钾。 1-26患者诉便秘，左侧肢体无力、麻木，继续补钾，择期复查肾功，予加开塞露通便，其它治疗同前。 1-29患者今晨诉言语不能，仍伴饮水呛咳，洼田试验阳性，咽反射消失，考虑延髓麻痹，遵医嘱急行头颅MRI检查，禁食、留置胃管，一级护理，盐酸甲氧氯普安抑酸护胃治疗。 1-30患者晨突现言语正常，有饮水呛咳，嘱患者静滴人血白蛋白改善脑循环，继续禁食，留置胃管，一级护理，抑酸护胃，抗血小板聚集，扩容改善脑循环。 主要检查结果:??(2015-01-23)生化全套:?K?3.46↓?mmol/L,CysC?1.40↑?mg/L,HDL?1.08↓?mmol/L,LDL?2.02↓?mmol/L,APOA1?1.08↓?g/L,HCY?18.44↑?umol/L。?(2015-01-23?10:19:06)凝血四项:?FIB?4.03↑?g/L。?(2015-01-23?13:22:56)生化全套:?Albumin?52.3↓?%,Beta2?7.5↑?%,Gamma?20.9↑?%。?(2015-01-23?15:56:58)水溶性维生素检测:?VB12.?180.679↓?pg/ml。?(2015-01-23?16:08:12)甲状腺七项:?Anti-TPO?65.8↑?IU/ml。?(2015-01-24)肿瘤标志物:?f-PSA/PSA?0.086↓ng/mL,PSA?7.12↑ng/mL,SCCA?4.487↑ng/ml。?(2015-01-24)急诊肾功(干化学法):?K?3.3↓?mmol/L,GLU?6.8↑?mmol/L。? 动态血压监测:全天收缩期、夜间舒张期平均血压高于正常，夜间收缩期、舒张期血压下降率低于10%，全天收缩期、夜间舒张期血压负荷40%。?（2015-01-27）泌尿系彩超：前列腺增大伴钙化、残余尿约15ml。 辅助检查: 2015-01-27腰椎MRI：示a、L4椎体向前滑脱（I°）?b、L3-S1椎间盘膨出并L4-5水平右侧神经根略受压?c、L1椎体下缘异常信号灶，考虑许莫氏结节d、腰椎退变?e、腰椎左侧弯。 1-28胸部MSCT：a.慢支肺气肿，双肺间质改变伴少许慢性炎症b.双侧胸膜增厚，左侧胸腔少量积液c.主动脉壁部分钙化d.甲状腺左叶疑低密度结节e.食道壁局部略厚。 1-29颅脑MRI：a、脑萎缩，b、颅脑MRA检查提示脑动脉硬化，左侧大脑后动脉不均匀狭窄c、右额、顶部脑外间隙局限性增宽，合并蛛网膜囊肿可能d、幕上轻中度脑积水。 护理问题/诊断 P1生活自理缺陷：与左侧肢体无力、麻木，长期卧床有关。 P2语言沟通障碍：与大脑语言中枢功能受损有关。 P3吞咽障碍：与延髓麻痹有关。 P4知识缺乏：缺乏疾病防治相关知识有关。 P5有皮肤受损的危险（压疮）：与肢体偏瘫、长期卧床有关。 P6有受伤的危险：与疾病致机体活动障碍有关。 P1生活自理缺陷：与左侧肢体无力、麻木，长期卧床有关。 I：1.鼓励协助病人摄入充足的营养，保证病人身体基本需要。　　 2.协助病人定时翻身，拍背，温水擦浴，促进肢体血液循环，增进睡眠。　　 3.协助病人入浴、入厕、起居、穿衣、饮食等生活护理，将日常用品放于病人伸手可及处教会病人使用床头铃。