帕金森病的诊治进展研究报告.ppt

中晚期帕金森病，尤其是晚期帕金森病的临床表现极其复杂，其中有疾病本身的进展，也有药物副作用或运动并发症的因素参与其中。对中晚期帕金森病患者的治疗，一方面要继续力求改善患者的运动症状；另一方面要妥善处理一些运动并发症和非运动症状。 （一）运动并发症的治疗 运动并发症（症状波动和异动症）是帕金森病中晚期常见的症状，调整药物种类、剂量及服药次数可以改善症状，手术治疗如脑深部电刺激术(DBS)亦有疗效。 1．症状波动的治疗（图2）：症状波动主要包括剂末恶化、开-关现象。 2. 异动症的治疗（图3）：包括剂峰异动症、双相异动症和肌张力障碍。 剂末恶化的处理方法为： ①不增加服用复方左旋多巴的每日总剂量，而适当增加每日服药次数，减少每次服药剂量（以仍能有效改善运动症状为前提），或适当增加每日总剂量（原有剂量不大的情况下），每次服药剂量不变，而增加服药次数； ②由常释剂换用控释剂以延长左旋多巴的作用时间，更适宜在早期出现剂末恶化，尤其发生在夜间时为较佳选择，剂量需增加20%～30%（美国指南认为不能缩短“关”期，为C级证据，而英国NICE指南推荐可在晚期患者中应用，但不作为首选，为B级证据）； ③加用长半衰期的DR激动剂，其中普拉克索、罗匹尼罗为B级证据，卡麦角林、阿朴吗啡为C级证据，溴隐亭不能缩短“关”期，为C级证据，若已用DR激动剂而疗效减退可尝试换用另一种DR激动剂； ④加用对纹状体产生持续性DA能刺激的COMT抑制剂，其中恩托卡朋为A级证据，托卡朋为B级证据； ⑤加用MAO-B抑制剂，其中雷沙吉兰为A级证据，司来吉兰为C级证据； ⑥避免饮食（含蛋白质）对左旋多巴吸收及通过血脑屏障的影响，宜在餐前1h或餐后1.5h服药，调整蛋白饮食可能有效； ⑦手术治疗主要为丘脑底核(STN)行DBS可获裨益，为C级证据。对开一关现象的处理较为困难，可以选用口服DR激动剂，或可采用微泵持续输注左旋多巴甲酯或乙酯或DR激动剂（如麦角乙脲等）。 对剂峰异动症的处理方法为：①减少每次复方左旋多巴的剂量；②若患者是单用复方左旋多巴，可适当减少剂量，同时加用DR激动剂，或加用COMT抑制剂；③加用金刚烷胺（C级证据）；④加用非典型抗精神病药如氯氮平；⑤若使用复方左旋多巴控释剂，则应换用常释剂，避免控释剂的累积效应。 双相异动症（包括剂初异动症和剂末异动症）的处理方法为：①若在使用复方左旋多巴控释剂应换用常释剂，最好换用水溶剂，可以有效缓解剂初异动症；②加用长半衰期的DR激动剂或延长左旋多巴血浆清除半衰期的COMT抑制剂，可以缓解剂末异动症，也可能有助于改善剂初异动症。微泵持续输注DR激动剂或左旋多巴甲酯或乙酯可以同时改善异动症和症状波动，目前正在试验口服制剂是否能达到同样效果。其他治疗异动症的药物如作用于基底节非DA能的腺苷A2A受体拮抗剂等治疗效果的相关临床试验正在开展。 对晨起肌张力障碍的处理方法为：睡前加用复方左旋多巴控释片或长效DR激动剂，或在起床前服用复方左旋多巴常释剂或水溶剂；对“开”期肌张力障碍的处理方法同剂峰异动症。手术治疗方式主要为DBS，可获裨益。 便秘：增加饮水量、高纤维食物，大部分PD有效，停用抗胆碱能药， 药物：乳果糖、龙荟丸、大黄片、番泻叶 泌尿障碍：泌尿障碍尿频、尿急、急迫性尿失禁：奥昔布宁、溴丙胺太林、 托特罗定、莨菪碱等外周抗胆碱能药 ? 逼尿肌无反射：胆碱能制剂（加重PD症状，慎用）； 尿潴留：间歇性清洁导尿； 前列腺增生：药物、手术 直立性低血压? 增加盐、水摄入； 睡眠时抬高头位 ；穿弹力袜； 不要从卧位快速起来；α-受体激动剂：盐酸米多君（Midodrine，管通）； 避免食物、高温、用力等降血压因素 VIM丘脑腹中间核、Gpi苍白球内侧部、STN丘脑底核 帕金森病的治疗没有绝对的固定模式，因为不同患者之间的症状可能会存在区别，对治疗的敏感度也存在一定差异。不同患者对治疗的需求存在不同，同一患者在不同病情阶段对治疗的需求也不尽相同。因此，本指南可能适用于一般规律，在临床实际应用时，需注意详细了解患者的病情（疾病严重程度、症状类型等）、治疗反应情况（是否有效、起效时间、作用维持时间、“开期”延长和“关期”缩短时间、有无副作用或并发症）等，结合您自己的治疗经验，既遵循指南，又体现个体化原则，以期达到更为理想的治疗效果 外科手术的适应症 原发性帕金森病 ，曾对左旋多巴制剂有效。 经完整的药物治疗后，症状再无法控制或出现运动障碍合并症 ，调整药物亦无法改善。 没有严重的认知和精神障碍。???? 手术治疗 手术方法： ? 神经核毁损术 ①丘脑切开术，②苍白球切开术 ③丘脑底核毁损术 ? 脑深部电刺激术DBS ①靶点：VIM、Gpi、STN ②创伤小、安全、可调控性----主