肝衰竭的血液净化治疗201509课稿.pptx

肝衰竭的血液净化治疗 山东大学附属济南市传染病医院 重症医学科 张 颖 yingz@163.com 目录 1.肝衰竭是如何发生的？ 2.血液净化技术和理念的发展 3.血液滤过是如何治疗MODS的？ 4.不同血液净化模式治疗肝衰竭的评价 5. DPMAS+PE：可行有效的组合模式 6. DPMAS顺利实施的几个要点 7.如何提高救治成功率？ 8.问题与展望 1.肝衰竭是如何发生的？ 大量的研究说明机体免疫反应的参与在肝衰竭的形成中起着至关重要的作用： 1.内毒素与肝损伤 2.细胞因子与肝损伤 3.多器官功能衰竭与肝衰竭 内毒素与肝损伤 内毒素可降低肝脏腺苷酸和ATP/ADP值，使肝脏能量代谢发生障碍。 内毒素可下调巨噬细胞表面的清道夫受体的表达降低巨噬细胞的吞噬功能，致使内毒素滞留于体内，导致肝脏发生微循环障碍。 内毒素和其结合蛋白形成复合物与巨噬细胞表面的受体结合，激活巨噬细胞释放各种肝损伤因子和细胞因子。 内毒素可诱导中性粒细胞向肝内聚集，并激活中性粒细胞，促使其黏附于血管内皮细胞，加重肝脏的炎症反应。 内毒素可上调共刺激因子CD80与CD86在肝细胞表面表达，参与导致大块肝细胞坏死的炎症过程。 内毒素作用于肝窦内皮细胞及微血管，激活内凝系统，引起肝微循环障碍，导致缺血、缺氧性肝损伤，并可致大量自由基形成，造成肝损伤进一步加重。 内毒素(LPS)诱导的促炎介质的级联反应(Cascade) 内毒素作用于巨噬细胞释放TNF?, TNF? 诱导巨噬细胞释放IL-1?, 后者又作用于巨噬细胞及血管内皮细胞释放 IL-6 和 IL-8, 促炎介质少时只产生局部作用,量大时足以产生败血症休克 细胞因子与肝损伤 其一，细胞因子是参与肝衰竭、肝细胞坏死发生过程的主要分子。 另外，细胞因子又是构成抑制肝细胞再生细胞外环境的重要分子。 目前已证实与肝衰竭发生有关的细胞因子，包括TNF-α 、INF-γ、IL-1、IL-6等。 近年来，由内毒素诱导的以TNF-α为核心的炎症反应在肝衰竭肝损伤中的作用受到高度重视，特别是TNF-α! 赵攀等，实用肝脏病杂志，2014：17，63-64 郭永红等，检验医学，2014：29，274-278 罗光成等，ＨＢＶ 相关慢加急性肝衰竭患者血清细胞因子水平与疾病预后的关系研究，检验医学，2014：29，26-30 肝性脑病与炎性介质 Mechanisms of neuroinflammation in hepatic encephalopathy. Jayakumar AR, Neuroinflammation in hepatic encephalopathy: mechanistic aspects. J Clin Exp Hepatol 2015 多器官功能衰竭与肝衰竭 原发性肝损伤是多器官功能衰竭的主要起因，而多器官功能衰竭的出现加速肝衰竭患者的死亡。 肝衰竭发生多器官功能衰竭的机制极为复杂，至今尚不清楚。到目前为止的研究主要集中在探讨在肝衰竭出现的每一个器官功能衰竭的原因。 HBV所致肝衰竭的主要推动机制 高志良等认为：HBV导致的肝衰竭依次经受了免疫损伤、缺血缺氧性损伤和内毒素血症的三重致死性打击。 三重打击假说能够较为全面地概括肝衰竭发生、发展过程中的主要推动机制,结合肝衰竭的时相分析,将有助于更客观准确地制定肝衰竭的治疗策略。 我们可以清除内毒素/细胞因子吗？ 内毒素来源：在严重创伤、感染等应激状态下，全身网状内皮系统功能障碍，免疫机能下降，肠道吸收的内毒素过多而超过机体清除能力；胃肠道粘膜缺血、坏死、屏障破坏，大量内毒素释放入血；肠道吸收的内毒素因肝功能障碍由侧枝循环直接入体循环；某些组织、器官的感染引起外源性内毒素入血。 1.减少产生：肠道菌群/激素/产内毒素少的抗生素等 2. 血液净化 内毒素的释放潜能和速率不同与抗生素的作用方式－是否保持细胞壁的完整有关。 β－内酰胺类 作用于细胞壁 细胞壁的破裂 氨基糖苷类 作用于细胞膜和抑制核糖体 影响蛋白质合成，使膜失去稳定性 喹诺酮类 抑制DNA旋转酶 抑制核酸和成 内毒素的释放量： 头孢曲松〉头孢他啶/环丙沙星〉亚胺培南〉阿米卡星 内毒素的释放速率： 亚胺培南〉头孢他啶/环丙沙星〉阿米卡星〉头孢曲松 吴朝晖等。中国抗生素杂志，1999；24(3)：192 对大肠杆菌和肺炎杆菌，头孢他定与氨曲南、氯霉素诱导内毒素释放的能力大大超过亚胺培南； 而对绿脓杆菌，头孢他定与亚胺培南诱导内毒素释放的能力则几乎相等。 同种抗生素治疗不同种细菌感染的体内研究显示：尽管使用的抗生素相同，但不同细菌释放内毒素的能力是完全不同的。 血浆灌流治疗肝衰竭 血浆灌流治疗后患者血浆内毒素水平明显下降； TNF-α和IL-