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上海建工材料工程有限公司第一构件厂 2016年11月9日10时50分左右，浦东新区川沙新镇栏学路578号上海建工材料工程有限公司第一构件厂 一、基本情况 （一）相关单位情况 1．上海建工材料工程有限公司第一构件厂第一构件厂1993年12月7日浦东新区航头镇航兴路43号李志猛有限责任公司分公司混凝土构件，成型钢筋，商品混凝土、建筑用石加工，轻质、防水建材制造、吊装服务，建筑机模件加工制作。 上海建工材料工程有限公司1993年4月14日中国（上海）自由贸易试验区浦东大道2123号3E－1178室王瑞瑶有限责任公司（法人独资）新型建材研制及销售，建材、木材、金属材料、混凝土再生骨料的销售，建筑、运输机械加工、制造、修理、租赁，提供施工设备服务，装卸服务，仓储（除危险品），商品混凝土、混凝土构件、混凝土外加剂、成型钢筋、钢承板及相关产品、建筑机械模具、再生骨料的生产、销售（生产限分支经营），附设分支机构。上海一鸿建筑劳务有限公司一鸿2005年7月20日上海市崇明县城桥镇秀山路68号205室（上海市崇明工业园区）杨冬平有限责任公司建筑劳务分包。上海建工（集团）总公司1994年1月6日中国（上海）自由贸易试验区福山路33号徐征全民所有制承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目，从事各类货物及技术进出口业务，房屋建设工程施工，市政公用建设工程施工，建筑材料销售，自有机械设备租赁，自有房地产租赁，投资咨询，实业投资；向境外派遣劳务人员（不含海员）。第一构件厂 1．第一构件厂川沙基地（原磁悬浮制梁厂）制定了安全生产管理制度，并为箱梁作业制定了作业指导书。 2．第一构件厂川沙基地（原磁悬浮制梁厂）于2016年10月15日制定《抽拉式箱梁内模操作手册》，该操作手册规定：在进行合模（拼模）时，在安装固定好支撑立柱后，人员才可进入内模进一步操作。 二、事故发生经过和救援情况 2016年11月9日上午，一鸿公司制模班班组长谢开华领余海、佘彦龙、彭绍文、彭绍兴、张卫、贺志才在磁悬浮制梁生产基地厂房西侧进行箱梁内模的拼模作业。作业至10时50分左右，工人余海进入箱梁内模内固定支撑立柱时，箱梁内模南侧侧板突然向内旋转倒下，将余海压在两块侧板之间，一起作业的工人贺志才、彭绍文、张卫等发现后马上撬开箱梁进行施救并拨打了“120”，“120”救护车将伤者余海送至浦东新区人民医院抢救，后余海于2016年11月11日经医院抢救无效死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）伤亡人员情况 死者：余海，男，43岁，身份证号四川省广元市人，一鸿公司合同工，工种为模板工。 居民死亡医学证明书死亡原因：呼吸循环衰竭（脑疝、脑挫伤，蛛网膜下腔出血，脑肿胀，多发颅面骨折）。 （二）事故造成直接经济损失 事故善后补偿人民币130万元。 四、现场勘查情况（或技术鉴定分析及调查情况） （一）事故区域位于磁悬浮制梁生产基地厂房西侧浇捣区S26箱梁生产1号台座。 （二）涉事箱梁内模长4.3米、底宽1.5米、上宽0.925米、高1.2米。 （三）涉事箱梁内模北侧侧板已安装支撑立柱，处于支立状态。南侧侧板内东面支撑立柱已安置但未用螺栓固定，西侧及中间支撑立柱未安装。事发时，余海进入箱梁内模西侧进行作业，贺志才在该箱梁内模东侧边上作业，张卫在箱梁内模北侧3米处进行清扫，彭绍文在箱梁内模南侧3米处从事辅助工作，佘彦龙在箱梁内模西北侧2米处从事辅助工作，谢开华在箱梁内模东北侧10米外进行焊接作业。 五、事故发生原因和事故性质 （一）事故发生的原因 1.直接原因 模板工余海违章进入尚未安装支撑立柱的箱梁内模内作业，箱梁内模侧板旋转倒下砸到余海，造成事故。 2.间接原因 第一构建厂对作业人员安全教育培训和作业交底不全面，作业现场安全管理不到位，未及时发现和制止从业人员违章作业危险行为，未及时消除作业现场生产安全事故隐患。 （二）事故性质 事故调查组认定，“11.9”事故是一起一般等级的生产安全责任事故。 六、事故责任的认定和处理建议 （一）对事故责任者的责任认定和处理建议 1．余海，一鸿公司模板工，安全意识淡漠，未按箱梁作业指导书及内模操作手册要求进行作业，冒险进入未安装支撑立柱的箱梁内模内，被箱梁内模侧板旋倒砸到，导致事故发生，对事故负有直接责任，鉴于其已经在事故中死亡，故不追究其责任。 2．谢开华，一鸿公司制模班组长，对余海等班组作业人员的安全教育和作业交底不全面，作业现场安全管理不到位，未及时发现和制止制模班作业人员的违章作业行为，对事故的发生负有责任，建议一鸿公司依据企业规章制度予以严肃处理。 3．李志猛，第一构件厂负责人，对作业人员安全教育培训和作业交底不全面，作业现场安全管理不到位，未及时发现和制止从业人员违章作业行为，未及时消除生产安全事故隐