围术期高血压患者管理专家共识研究报告.ppt

围手术期高血压患者管理专家共识 内容 概述 术前评估 常用抗高血压药物及对麻醉的影响 麻醉选择 围术期高血压的麻醉管理 特殊类型高血压的处理 高血压 定义 未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg. 分级 I级高血压(SBP140～159或DBP90～99) II级高血压(SBP160～179或DBP100～109) III级高血压(SBP≥180或DBP≥110) 病因 术前 术中 术后 术前评估 危险因素 年龄（male55，female65 ）、吸烟、血糖、血脂、家族史、肥胖 靶器官损害（TOD） 脑血管病、心脏疾病 、肾脏疾病 、外周血管疾病 、糖尿病 拟行手术的危险程度 高危手术（心脏危险性5%） ：急诊大手术，尤其是老年人；血管手术；长时间手术（4h）、大量体液移位或失血较多等。 中危手术（心脏危险性＜5%） ：颈动脉内膜剥离术；头颈部手术；腹腔内或胸腔内手术；矫形外科手术；前列腺手术 低危手术（心脏危险性＜1%） ：内镜检查；浅表手术；白内障手术；乳腺手术等。 警惕是否为未诊断出的嗜铬细胞瘤 延迟手术 ≥180/110mmHg 应延迟择期手术 ---ACC/AHA 2007 推迟手术两点理由: 推迟手术可以改善高血压患者的靶器官损害； 高血压患者疑有靶器官损害需进一步评估治疗 麻醉前血压控制 择期手术降压目标： 中青年患者130/85mmHg 老年患者140/90 mmHg，对于合并糖尿病或慢性肾病的高血压患者应130/80mmHg 降压个体化，不可过度 急诊 180/110mmHg的患者，可在严密的监测下，行适当的控制性降压，调整血压至140/90mmHg左右 常用抗高血压药物及对麻醉的影响 利尿药 影响 降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性 加重手术相关的体液缺失 易发生低钾血症 目前主张术前2-3天停用利尿药 β受体阻滞剂　 影响 降低心血管事件发生率，术前避免突然停用，防治术中心率的反跳。 支气管哮喘 钙通道阻滞剂 影响 改善心肌氧供/需平衡 增强静脉麻醉药、吸入麻醉药、肌松药和镇痛药的作用 不主张术前停药，可持续用到术晨 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 影响 减少蛋白尿和改善慢性心衰转归 “ACEI作用缓和，手术前不必停药，可适当调整” 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB） 氯沙坦、代谢产物羟基酸，羟基酸比氯沙坦效力大10~40倍 推荐手术当天停用 交感神经抑制剂 可乐定 影响 可强化镇静，降低术中麻醉药药量 突然停用，可使血浆中儿茶酚胺浓度增加1倍，致术中血压严重反跳 术前不必停用 其他 利血平 影响 增敏麻醉药的心血管抑制作用，出现低血压 术前7天停用 围手术期β受体阻滞剂、钙阻滞剂、a2受体激动剂的持续使用及ACEI或ARB类药物在手术当天早上停药有一定的心肌保护作用 麻醉选择 局部麻醉 肾上腺素慎用 颈丛阻滞 易引起血压升高（重度高血压不宜选用） 除低位脊麻外，蛛网膜下腔阻滞（重度高血压不宜选用） 连续硬膜外阻滞 控制好麻醉平面 注意容量补充 合理使用血管活性药物 全身麻醉 除短小手术，大多数高血压患者选择全身麻醉较为安全。 麻醉选择 联合麻醉 全身麻醉复合硬膜外阻滞 全麻 优点：舒适、意识消失、肌肉松弛，控制呼吸保证有效通气 缺点 浅麻醉时不能有效阻断伤害性刺激 硬膜外阻滞 优点： 有效阻断手术伤害性刺激 减轻应激反应 便于术后镇痛 缺点: 迷走反射 阻滞平面过高可抑制呼吸循环功能 有时肌肉松弛不佳 两者复合应用可减少麻醉药物用量，使麻醉更为平稳。 围术期高血压的麻醉管理 麻醉前 既往史 做好术前访视工作 镇静药物 服用利血平、普萘洛尔的患者 麻醉诱导避免心动过缓。 围术期高血压的麻醉管理 气管插管时高血压 预防 强效吸入麻醉药5～10 min 单次使用阿片类药物（芬太尼2.5 ～ 5μg/kg；舒芬太尼0.25 ～ 0.5μg/kg；瑞芬太尼0.5 ～ 1μg/kg） 静脉或气管内使用利多卡因1 ～ 1.5mg/kg 0.2 ～ 0.4 μg /kg硝酸甘油静脉注射 尼卡地平 10 ～ 20μg/kg，或乌拉地尔0.25 ～ 0.5 mg/kg，或艾司洛尔 0.2 ～ 1 mg/kg。 静脉泵注右美托咪啶1μg/kg，10 ～ 15 min泵注完 围术期高血压的麻醉管理 深度麻醉下的拔管 停止吸入麻醉药的时机 异氟醚30min，安氟醚45min，七氟醚10min，地氟醚手术结束 术毕前10min气流量至 5～10L/min 丙泊酚继续至术毕 自主呼吸下呼吸次数20次/min，节律规则，PETCO2有良好肺泡气平