业务大查房管理规定.doc

业务大查房管理规定 ? 1、每周四进行的业务大查房，所查科室由医务处做出安排；内科系统由赵旭兰书记、赵会颖副院长带队；外科系统由郑志敏常务副院长、聂建刚副院长带队。 业务大查房工作由医务处牵头组织实施，由医务处、护理部、感控处、药剂科、医保办等科室人员组成联合查房组织，必要时外聘专家进行检查。 2、重点查房内容包括： （1）医务处查房重点为医疗核心制度落实、三基三严考核、医疗安全管理、科室不良事件及安全隐患排查等；参加疑难危重症患者病例讨论、科室查房、手术前讨论等。 （2）护理部查房重点为危重症患者的护理、护理病历的书写、抢救药品管理等。 （3）药剂科查房重点为抗菌药物的合理应用（包括治疗应用和围手术期的预防用药）、中药注射剂临床应用、特殊药品的使用等。 （4）感控处查房重点为消毒隔离管理制度落实、手卫生执行情况、医疗废物管理、各种侵袭性操作相关预防控制措施的落实等。 （5）医保办查房重点为省、市医保患者，新农合患者，治疗合理性性检查，重点检查住院时间长、费用超均值1倍以上患者。 （6）对某些药品、特殊使用高值耗材使用情况的检查。若出现使用情况明显异常或接到举报使用过程中存在异常情况，一经核实后可随时停用。 （7）对重点科室、重点项目根据情况随时组织专项检查。 3、被查科室主任、副主任、各级医生、护士长应陪同查房。 4、对查房中发现的问题，由各职能科室当场进行点评，并给予书面意见及提出限期改进措施，科室负责人在规定期限内将整改结果报告相关职能科室（被查科室在三天内将整改措施上交相关职能科室）。由医务处将查房汇总以“快讯”形式点评。对未在规定时间内进行整改的被查科室，由相应职能科室上报绩效考核办扣罚200元。 考核总分值为100分，医疗质量检查占45%权重、护理质量检查占20%权重、感控质量检查占10%权重、药物合理应用情况占15%权重、医保检查情况占10%权重。考核分数上报绩效办公室，每扣1分对应扣除100元。 5、罚没款项进入专项账户内，用于对优秀科室的奖励和支付外请专家费用。 6、业务大查房的时间：内科系统上午9：00，外科系统下午15：00到被查科室的护理站集合。 7、业务查房重点查房内容见附件。 医务处业务查房检查表病区：????????????????????? 年 ???月 ????日????? ?????得分： 检查项目 主要检查内容 具体扣分标准 扣分 ? ? ? 运行病历检查 抽查至少5份病历 （30分） 字迹工整，按要求修改 病历内容客观准确、与诊断相符 按规定签字或审签 按要求落实三级医师查房制度 按要求落实会诊制度 首次病程记录格式正确、内容全面 病程记录按时书写，有分析 各种操作要有告知书、有患者及家属签字、有操作记录等 输血有指征、有记录 按照省卫生厅下发《河北省病历书写质量运行病历评估标准》对运行病历进行检查 每份病历按照标准评判为合格、不合格 每份不合格病历扣5分，最多扣完30分。 达不到不合格标准，但有缺陷的病历：每1项一般缺陷扣1分，每1项重要缺陷扣2分，每份病历最多扣5分，扣完30分为止。 ? 医患沟通情况 （10分） 询问三名患者住院沟通情况（包括对病情、治疗、化验检查结果、有创性操作、手术等的沟通） （与手术患者的术前沟通是否是由术者或主治以上人员进行） 患者入院3日后仍不知晓治疗组主管医师扣5分 对病情沟通不充分（对病情、治疗、化验结果等不告知患者；术前对手术的重要性、术式、手术的危险因素和可能出现的并发症等交待不充分）扣3分 甲、乙类手术由住院医师交代病情扣3分 ? 疑难危重病例 讨论本 （10分） 是否按时、按要求讨论 有参会人员的具体发言内容，有讨论意见，要求全科医师、护士长、责任护士参加 不按时讨论，每少一次扣2分 每次的讨论内容不具体、空洞无物扣1分 每次参加讨论的科室医师少于3人扣1分 每次无护士长或责任护士参加讨论扣1分 ? 医师交接班本 （10分） 是否按要求书写眉栏、入院、出院等内容， 书写内容是否符合要求，尤其危重、病情变化者均应简明扼要记录其病情及处置措施 交接班本空项每空1项扣0.1分 交班不全面每少交班1人次扣1分 对危重病人、新入院病人少交班1人次扣2分 ? 质控小组活动 记录本 （10分） 是否每月进行质控小组活动一次 对发现的问题有否具体讨论内容 有否持续改进及追踪措施 质控小组活动每缺少1次扣5分 每次活动内容无实质讨论内容扣2分 无对前次改进项目的追踪结果扣1分 ? ? 死亡病例讨论本 （10分） 是否对死亡病例均进行了讨论 是否按要求在一周内讨论 是否有详尽具体的讨论内容 死亡病例讨论每少1例扣2分 死亡病例讨论未在1周内进行（特殊情况除外），每1例扣0.5分 讨论内容简单、空洞每1例扣0.5分 ? 不良事件及 安全隐患登记