中医角膜炎电子病历.doc

首 次 病 程 记 录 2012年11月23日 11:20 患者，男性，72岁，以“左眼红磨疼两天不伴眼眵”为主诉，于2012年11月23日11时10分由门诊/急诊以“花翳白陷”之诊断收入院。 现病史：患者两天前无明显诱因出现双眼红磨疼，不伴有眼眵，未系统诊治。今日就诊于我院，诊为左眼角膜炎。现求手术治疗门诊以“花翳白陷”为诊断收入院。现症见：左眼碜涩疼痛，畏光流泪，视力下降，饮食正常，睡眠可，二便正常。 既往史：食道切除手术6年 角膜炎，虹膜炎1年 无肝炎结核等传染病史，无外伤、输血史，无药物过敏史 查 体：体温:36.1oC 脉搏:76次/分 呼吸:18次/分 血压:130/80mmhg 神清语明,面色正常,呼吸调匀,发育正常,营养良好,形体适中,行动自如,步入病室，查体合作。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝掌及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心率64次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,剑突下压痛（+）无反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛，四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。 眼部检查: Vod:0.6 Vos:手动/眼前,双眼位正，活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼角膜水肿，4点位新生血管翳，两点位2mm*2mm溃疡面KP(+),前房常深，房水清,左瞳孔大3mm，椭圆，对光放射（+），虹膜6点位到9点位虹膜闭锁，右瞳孔大3mm，对光放射（+）双眼晶体混浊，右右眼底视乳头边略欠清色略淡，C/D≈0.3 双眼底动脉细，静脉迂曲，黄斑中心凹反射（+），左眼底窥不清，余未见明显异常。舌淡无苔,脉沉细. 辅助检查：眼压：R=12.23mmhg l=12.23mmhg 余待回报 中医辨病辩证依据：患者老年男性，左眼红疼磨2天。素体阳虚，损伤阳气，寒伤厥阴肝经，黑睛生翳溃陷故见：左眼碜涩疼痛，畏光流泪，视力下降。左眼角膜水肿，4点位新生血管翳，两点位2mm*2mm溃疡面KP(+),舌淡无苔，脉沉细。四诊合参，证属阳虚寒凝证，阳气不足，易受寒邪，寒袭厥阴，循经上犯于目，故辩证以黑睛翳陷，迁延不愈之眼症及四肢不温为要点 中医鉴别诊断：发病时眼压不高，故本病可与绿风内障相鉴别 西医诊断依据： 1、病史：食道切除手术6年 ，角膜炎，虹膜炎1年 2、症状：左眼碜涩疼痛，畏光流泪，视力下降，饮食正常，睡眠可，二便正常。 3、体征：眼部检查:Vod:0.6 Vos:手动/眼前 双眼位正，活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼角膜水肿，4点位新生血管翳，两点位2mm*2mm溃疡面KP(+),前房常深，房水清,左瞳孔大3mm，椭圆，对光放射（+），虹膜6点位到9点位虹膜闭锁，右瞳孔大3mm，对光放射（+）双眼晶体混浊，右右眼底视乳头边略欠清色略淡，C/D≈0.3 双眼底动脉细，静脉迂曲，黄斑中心凹反射（+），左眼底窥不清，余未见明显异常。 4、辅助检查：眼压：R：12.23mmhg L:12.23mmhg 西医鉴别诊断：本病发病时眼压不高，可与急性闭角型青光眼鉴别 中医诊断：花翳白陷 阳虚寒凝证 西医诊断：左眼角膜炎 诊疗计划： 1、二级护理 2、普通饮食 3、普通视力、裂隙灯检查，眼底检查日一次双眼 4、完善各项入院检查,明确诊断 5、予静点中药制剂活血通脉，用药详见医嘱。 6、中医治疗原则：温养散寒 活血通脉 滋阴清热 方药：金银花40g栀子10g羌活10g 防风10g郁金15g白花蛇舌草20g 黄芩10g牡丹皮10g白茅根25g 决明子15g菊花10g 7、针灸理疗穴位贴敷： 主穴：太阳、攒竹、百会、四白、完骨、风池、足三里 配穴：肝俞 合谷为阳明经多气多血之原穴，有通调气血、清热、解毒、镇痛的作用。睛 明、攒竹为膀胱经之穴，肾与膀胱相表里，本病由于肾阴亏损，以致心，肝 火上炎。故以此滋阴清热。又因睛明主一切目疾，攒竹主目赤痛，因此有清 热止痛作用。风池为胆经之穴，肝与胆相表里 8、调摄护理、起居宜忌 9