心功能病例讨论研究报告.ppt

临床心电图病例讨论 临床、研究生心律失常学习小组 2014-07-16（周三）15:00 心肌梗死并房室阻滞、左束支阻滞 病例摘要 患者，胡连良，男，73岁2014.06.30） 主诉：胸痛3年，胸闷、气短10天，加重2小时。 现病史：患者3年前无明显诱因出现胸痛，呈压榨性，持续不缓解，就诊于当 地医院，诊断为“冠心病 急性心肌梗死”。行急诊PCI术植入支架两枚 （具体位置不详），近10天胸闷、气短反复发作，2小时前上述症状 加重，不能平卧。 既往史：高血压病10余年，糖尿病10余年，吸烟史2年。 入院查体：P41次/分，BP161/54mmHg，端坐位，双肺呼吸音粗，可闻及少 许湿罗音，心界扩大，心尖搏动位于第5肋间外侧0.5cm，心率41 次/分，律齐，心音低钝，双下肢浮肿。 辅助检查：ECG：（1）入院心电图见图1 （2）入院第2天应用异丙肾，症状较前缓解，见图2、3 心脏彩超：LA 51mm，RV15mm，LVDD63mm，EF47%，提示： 1、左心房、室增大 2、前室间隔、左室前壁心肌运动 减弱，左室心尖部圆隆，运动减弱 3、中度肺动脉高压 4、左室整体收缩及舒张功能减低。 生化检查：TnI 0.25ng/ml，BNP 1995pg/ml。 初步诊断： 1、冠心病 急性冠脉综合征 陈旧心肌梗死 PCI术后 心功能III级（NYHA分级） 心律失常-二度房室传导阻滞 2、高血压病3级（极高危组） 3、2型糖尿病 图1 入院时心电图（ 2014-06-30 16：51 ） 讨论问题： 1.描述心电图特征，结合临床作出心电图诊断。 2.结合左束支阻滞心室除极顺序的改变，说明QRS各部分对应的心室除极部位。 3 左束支阻滞时能否用常规坏死性Q波标准分析坏死部位？应如何分析？ 4 本例QRS有不符合典型LBBB的心电图表现，结合临床如何分析临床意义。 图2 应用异丙肾 （2014-7-1 01：18） 讨论问题 ： 1. 描述心电图特征，结合图1 和临床作出心电图诊断。 2. 图1QRS呈LBBB，为什么图2呈RBBB？图2如为逸搏起源如何？ 3. 完全房室分离常见有几种类型，本例为什么不能诊断三度AVB？ 图3（2014-7-1 01：19） 讨论问题 ： 1. 比较图3和图2有哪些不同，并说明原因。 2. 急性心肌梗死并左束支阻滞有何临床意义？ 3. 在左束支阻滞时心电图如何诊断急性心肌梗死（指南标准）？ 在心电图分析中，注意下列3点，有助于二者并存的诊断 1.AMI特征性ST-T改变（有助早期诊断） (1)特征：ST-T段抬高出现与梗死部位有关（区域性），与QRS主波方向无关；如发生在LBBB引起继发性ST-T段抬高的导联（V1、V2）则ST抬高程度更明显，形态变为凸向上或弓背。 (2)标准：QRS主波向上导联ST抬高≥0.1MV;QRS主波向下导联ST抬高≥0.5MV或ST段下移≥0.1MV。 (3)演变：有动态改变符合心肌梗死后ST-T演变规律。 2、LBBB不典型QRS特殊改变 掌握LBBB心室除极顺序改变和QRS各向量产生机制，有助于理解不同部位心肌梗死引起LBBB的QRS波群不同特殊性改变。 (1)LBBB并间隔部心肌梗死: 右下室间隔梗死并左束支阻滞时,室间隔右下1