心力衰竭的治疗研究报告.ppt

心力衰竭的治疗 河南省糖尿病学学会 委员 河南省糖尿病与微循环学会 委员 汝州市济仁糖尿病医院 副院长 副主任医师 刘海立 电话：158 3693 6778 心力衰竭概念 心力衰竭（简称心衰），是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征。 影响正常的血流动力学的因素 血液动力学正常的基础是心脏 1、前后负荷正常； 2、解剖结构正常； 3、供血系统（冠脉）正常； 4、电生理活动正常； 5、机械活动正常； 正常的心功能决定于下列因素： 1、 正常的前后负荷 2、正常的心肌舒缩功能 3、正常的冠状动脉循环 4、正常的瓣膜启闭功能 5、正常的心包结构 6、正常的心率、节律 7、心房心室顺序收缩 8、左右心室同步收缩 心力衰竭的含义 心力衰竭是一种临床综合征，任何原因使心脏结构或功能受损而致心室充盈或排血异常。 心衰的诊断依靠临床表现（症状及体征），并不存在单一的心衰确诊方法。 虽然绝大多数心衰原因是左室心肌受损，但心包、瓣膜、大血管异常同样会出现心衰的临床表现； 不能把心力衰简单等同于心肌病或左室功能障碍。 心力衰竭的类型 1、按部位分： 左心衰 右心衰 全心衰 2、 按起病急缓分： 急性心衰 慢性心衰 3、 按性质分： 收缩性心衰 舒张性心衰 心力衰竭分型 根据左心室射血分数分：射血分数降低的心衰和射血分数保存心衰。 ① 射血分数降低（HF-REF）的心衰或收缩性心衰 a 典型心衰症状 b 典型心衰体征 c 左室射血分数（LVEF）＜40% 心力衰竭分型 ② 射血分数保存心衰（HF-pEF）或舒张性心衰 a 典型症状， b 典型体征， c LVEF正常或轻度降低，且左室末扩大， d 左室射血分数（LVEF）≥45%。本病的LVEF的标准尚未统一，41%-49%被称为临界HFpEF， e 存在相关结构性心脏病和（或）舒张性心功能障碍，超声心动图检查无瓣膜病，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、限制性心肌病等 心力衰竭的阶段或分期 心力衰竭是各种心血管疾病最后阶段（心血管疾病的最后堡垒） 各种心血管疾病都可看做是心力衰竭的不同阶段 防治各种心血管疾病（甚至控制各种危险因素）最终目的都是为了避免进展到心力衰竭 A阶段（有危险因素，无结构异常、无心衰） 发生了心血管疾病或存在心血管疾病危险因素，但心脏结构和功能正常，未出现心力衰竭症状。（如已存在高血压、冠状动脉斑块、糖尿病、肥胖、代谢综合征等） 干预措施：治疗高血压、糖尿病、血脂紊乱，冠脉血运重建、控制体重、戒烟限酒、控制甲亢及过速性心律失常、阿司匹林一级预防等。 B阶段（有危险因素、有结构异常、无心衰） 发生了器质性心血管疾病，心脏结构和功能已经异常，但未出现过心力衰竭临床症状。（如实验室检查发现心肌缺血/损伤、陈旧心肌梗死、心室肥厚、心腔扩大、瓣膜狭窄或关闭不全、EF值减低或舒张功能不全） 干预措施：A 期所有措施，合适人群应用ACEI/ARB、?受体阻滞剂。 C阶段（有危险因素、有结构异常、有心衰） 临床上大量的心力衰竭病人均属于此期。器质性心血管疾病+心脏结构功能异常+既往或目前有心力衰竭症状。 干预措施：A、B两期所有措施；无禁忌症全部使用ACEI、 ?受体阻滞剂；存在液体潴留使用利尿剂；特定患者使用醛固酮受体拮抗剂、洋地黄类强心剂、起搏治疗等。 D阶段难治性终末期心衰 心力衰竭进入到难治性终末期阶段。尽管采用了优化的药物治疗，仍表现为休息或轻微运动即有症状，不能完成多数日常活动，经常有心脏恶液质表现(消瘦、贫血、低钠)，需多次和延长住院接受强化治疗。 干预措施： A、B、C期所有措施；频繁静脉使用利尿剂；持续静脉点滴正性肌力药；考虑心脏移植及其他手术措施；临终关怀。 心衰的主要发病机制 心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程。 1、心肌死亡(坏死、凋亡、自噬等)的发生，如急性心肌梗死(AMI)、重症心肌炎等， 2、神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素--血管紧张素--醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。 心衰病因 基本病因 原发性心肌损害 心脏负荷过重 原发性心肌损害 1、缺血性心肌受损（冠心病）； 2、特发性心肌受损（心肌病） 3、炎症性心肌受损（心肌炎）； 4、化学性心肌受损（酒精、抗癌药）； 5、代谢性心肌受损（糖尿病、甲亢、VitB1缺乏）； 心脏负荷过重 压力负荷（后负荷）过重 1、高血压 2、肺动脉高压 容量负荷（前负荷）过重 1、 心脏瓣膜关闭不全 2、 左、右心或动静脉分流性先心病 3、 伴有全身血容量或循环血量增多