心内科护理查房研究报告.ppt

心肌梗死的护理与治疗 MI相关知识回顾 定义 心肌梗死是心肌缺血性坏死，主要是由于冠状动脉病变使其血供急剧减少或中断导致相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死,时间超过一小时心肌就会发生坏死 其临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、WBC计数和血清心肌坏死标记物增高、心电图进行性改变、可发生心率失常、休克或心力衰竭。AMI属于急性冠脉综合征（ACS）的严重类型 心肌梗死的现状 本病在欧美比较常见，WHO报告1986~1988年本病年死亡率以瑞典和爱尔兰最高，男性高于女性；我国和韩国居末。美国每年有80万人发生心肌梗死，45万人发生再梗死。20世纪七、八十年代我国发病率仅0.2‰—0.6‰,其中以华北地区最高。80年代以后有上升的趋势，显示本病在国内也在增多 病因 本病基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、验证、先天畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致），造成一支或多支心血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立，在此基础上一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地畸形缺血达20~30分钟以上即可发生AMI。 发病机制 大量研究表明，绝大多数的AMI是由于不稳定的粥样板块溃破，继而出血和管腔内血栓形成，而使管腔闭塞，少数情况下粥样斑块内或其下出血或血管发生持续痉挛也可使冠脉完全闭塞 冠状动脉不同分支阻塞结果 左前降支阻塞：引起左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死 左冠状动脉回旋支闭塞：引起左心室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时）和左房梗死，可能累及房室结。 右冠状动脉闭塞：引起左心室膈面（右冠状动脉占优势时）、后间隔和右心室给四，并可累及窦房结和房室结。 左冠状动脉主干闭塞：引起左心室广泛梗死 心脏血管分布图 促使斑块破裂出血和血栓形成的诱因有： 晨起6时~12时交感N活动增强，机体应激反应增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高 在饱餐特别是进食多量脂肪后，血脂增高、血粘稠度增高 重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时，致左室负荷明显加重 休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致使心排量骤降，冠状动脉灌流量锐减 AMI的病理 过去分为Q波性非Q波性MI，现在强调以ST段是否抬高进行分类。 现在MI分为三大类: ST段抬高性MI 非ST段抬高性MI T波倒置性MI,又称为透壁性MI 病理生理 出现左心室舒张和收缩功能障碍的一些血液动力学变化 Killip分级： Ⅰ级尚无明显心力衰 Ⅱ级有左心衰竭，肺部罗音＜50％肺野 Ⅲ 有急性肺水肿 Ⅳ有心源性休克等不同程度或阶段的血液动力学变化 临床表现 ——与梗死的大小、部位、侧支循环等密切相关  （一）先兆 多数患者在发病前有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。 （二）症状 1. 疼痛 这是最突出的症状，发生在胸骨后,疼痛部位和性质与心绞痛相同 2. 发热，一般在疼痛发生后24-48小时出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃上下，很少超过39℃，持续一周左右 3. 胃肠道症状 在发病早期伴有恶心、呕吐和上腹胀痛 4. 心律失常 见于75%-95%的病人,尤其24小时内最常见，可伴乏力、头晕、晕厥等症状。各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩室性期前收缩频发（每分钟5次以上），成对出现或呈短阵性室性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损时期（P在T波上），常为室颤的征兆。 5.低血压和休克 6. 心力衰竭 主要是急性左心衰竭，可在起病最初数日内发生或在疼痛、休克好转阶段出现。病人出现呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁等。 （三）体征 心脏体征：心脏浊音界可正常也可轻至中度增大；心率多增快少数也可减慢;心尖区第一心音减弱；可出现第四心音（心房性）奔马率，少数有第三心音（心室性）奔马率；少数患者可出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致；心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致；可有各种心律失常 血压：除极早期血压可增高外，几乎所有患者学压都有降低。起病前有高血压者血压科降至正常，且可能不再恢复到以前的水平 其他：可有心率失常，休克或心力衰竭相关的其他体征 辅助检查 心电图 特征性改变 ST段抬高性MI ECG特点： 在面向透壁心肌坏死区的导联上出现 ① ST段抬高呈弓背向上 ② 宽而深的Q波 ③ T波倒置 在背向MI区的导联则出现相反的改变，即R波增高，ST压低和T波直立并增高 定位和定范围 ST抬高性MI的定位和范围科根据出现特征性改变的导联数来判断 来判断V1 ~V3————前间壁MI V3 ~V5 ————局限前壁MI V1 ~ V5 ————广泛前