颈动脉内膜剥脱术麻醉管理-王天龙课稿.ppt

颈动脉内膜剥脱术麻醉管理 颈动脉狭窄 颈动脉支架成形术 颈动脉内膜剥脱术 卒中事件 围术期脑卒中 ?发生在CEA术中 1/3血液动力学 2/3血栓引起 存在症状患者，卒中和死亡率约为6.5% 无症状患者，卒中和死亡率约为2.3% 卒中事件 心血管事件 Suggested strategy 1. 了解病人的基础动脉压(病历、术前访视、入室 后用药前)，测量病人双侧动脉压 2. 了解目前病人并存的神经系统症状（在低血压 和阻断时也可出现） 3. 了解病人的狭窄程度及脑侧枝循环情况 4. 病人的伴发疾病（心脏、糖尿病、肾脏）及脏器 功能 麻醉方式的选择 容易监测脑功能 不能发挥全麻药潜在的脑保护作用 需要患者高度配合 麻醉方式的选择 手术时间的不确定 病人的可合作性和舒适程度 循环呼吸易于管理 术中监护 ？ 焦 点 无论麻醉选择、术中脑功能的监测、脑 的低灌注或高灌注，其实最终的就是 适当的 动脉压 围手术麻醉期面临的最大挑战 脑灌注不足 术中阻断颈动脉、术中血压的维持 脑过度灌注 术中开放颈动脉 脑梗塞 颈动脉斑块或手术创面的碎片脱落 脑的灌注及重要器官的灌注 围手术期脑功能及血流的监测 EEG 评估阻断期间是否存在缺血及是否需要分流 脑血流与EEG改变有相关性 灌注不足出现同侧幅度下降或出现低频活动 反映大脑皮质的血流情况,但不反映 灰质及脑干区,只有在大脑严重缺氧 时脑电图才出现异常。 SSEP Somatosensory Evoked Potential 有助于增加脑深部结构缺血的检出率 挥发性麻醉药产生剂量依赖性潜伏期延长和幅度降低，静脉药物影响较小 维持恒定的浅麻醉 专业人员实施 TCD 监测MCA血流，并监测脑循环中栓子 切面和切口缝合处有栓子 评价人工高血压的脑灌注效能 评估侧枝循环血流 但有相当一部分的病人在 术中无法找到颞区超声窗 口而使得监测失败。 TCD ICA返流压或残端压 阻断颈总动脉和颈外动脉后在颈内动脉测得的平均动脉压（或收缩压） 直接反应来自Willis的压力，即同侧ICA的灌注压 不需要实施分流术最低的可接受安全范围25mmHg~55mmHg SjvO2和rSO2 颈静脉血氧饱和度(SjvO2) 监测全脑血流和氧耗的一项指标 由于大脑半球之间静脉血的混合，颈静脉血氧饱和度并不能反映局部脑组织的灌注。 颈静脉氧饱和度可用来鉴别急性缺血 临界区域氧饱度(rSO2) 确定数值没有定论 阻断后rSO2相对下降20%的阴性预测值是97%,而阳性预测值只有33% 2008 by The Society for Vascular urgery.doi:10.1016/j.jvs.2008.04.065 目标动脉压 升高的动脉压在基础压的20%或以上 根据监测（TCD、BIS）信息 升压药物及适当的液体 兼顾重要脏器 有创动脉压SBP180mmHg，DBP100mmHg SHUNT的放置 全身麻醉管理 脑的高灌注 ? 目标动脉压 颈动脉开放 高灌注综合症(CHS) 流行病学 症状性CHS：0.3%~1.2% 症状性和非症状CHS:0.2%~18.9% 发病机制 狭窄远端血管自动调节功能衰退 压力感受性反射的破坏 CHS—诊断标准 诊断标准： 同侧（或对侧）大脑中动脉血流速度异常增高 血压急剧升高 头痛 局限性癫痫发作，颅内出血或颅内水肿 CHS—干预措施 CHS—干预措施 CHS—干预措施 主 诉 患者：男，55岁 主诉：反复发作性右手无力2周，入院前24小时 一过性意识丧失30分钟 术前诊断 多发脑血管狭窄 短暂性脑缺血发作 多发脑梗塞 肾动脉狭窄 高血压三级（极高危） 既往史 高血压20年，最高160/110，平素 140/90,用药不详 七年前因脑梗塞行溶栓治疗，治疗后无后遗症 无糖尿病，冠心病史，无吸烟饮酒史 TCD 1 双侧颈动脉颅外段狭窄 双侧颈内、外侧枝开放 右后交通开放（前向后供血） 2 右侧椎动脉狭窄 3 左侧椎动脉流速减低，收缩见切迹—颅外段病变 颈部超声-1 双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成（多发） 双侧颈总动脉远端狭窄（小于50%）