静脉桥血管介入治疗课稿.pptx

2013年医院工作会议 上海市普陀区中心医院 上海中医药大学附属普陀医院 上海市普陀区中心医院 上海中医药大学附属普陀医院 —策略与争议 静脉桥血管介入治疗 2 桥血管病变定义 静脉桥血管或自身乳内动脉粥样斑块等病变导致的管腔狭窄﹥50%，并有桥血管供血区的缺血存在。 桥血管病变进程 1年内再狭窄及闭塞约占15%～30%，6年内每年递增1% ～2%，6年后每年递增4% ～5%，10年后闭塞约占50%，另25%合并其它病变。 基本状况 我国每年CABG总量在增加，术后出现急慢性闭塞和狭窄病例不断增加，近年由于PCI技术不断进步与成熟，介入器械的不断开发与完善，需行桥血管血运重建的患者越来越多。 桥血管病变的现实 3 弥漫性粥样硬化 手术1年后发生，长期的血管内膜损伤，导致纤维性弥漫粥样斑块病变，7 ～10年左右桥血管即可完全闭塞。 桥血管病变的病理过程 血栓形成 多于术后1月内发生，大隐静脉桥及动脉桥均可出现，与早期吻合口狭窄及血流迟缓等有关。 内膜增生 在术后1 ～12月内发生，常见于静脉桥中段及吻合口部位。 Circulation 1998;97:916-931 4 IMA vs. SV 组织结构特点决定了内乳动脉更少发生动脉粥样硬化。 Ann Cardiothorac Surg 2013;2(4):519-526 5 桥血管不同血运重建策略 repeat CABG vs. PCI PTCA vs.STENT DS vs. CS BMS vs.DES EES vs.SES 不同血管血运重建策略 SVG vs. native artery 远端吻合口病变血运重建策略 PTCA vs. BMS vs. STENT content 6 桥血管血运重建方式 再次CABG 手术难度及创伤增加，围术期死亡率增至6% ～7%，比首次手术高2 ～3倍；SVG病变再发率增加；3年生存率73%。 PCI SVG行PCI的成功率约为92%左右，远端血栓栓塞发生率为11%，3年生存率为76%。 7 J Am Coll Cardiol 2002 ；40:1951-4. 再次CABG vs. PCI AWESOME研究3年随访结果显示无论是生存率还是无事件生存率，PCI都优于再次CABG。 8 PTCA VS. STENT N Engl J Med 1997; 337:740-747. Michael等的研究表明无论是术后 即刻还是6个月，支架植入组平均管腔面积和最小管腔面积都大于PTCA组（p﹤0.01）；而且支架植入组无事件生存率明显高于PTCA组（ P = 0.03 ） 18% 9 DS VS. CS Am Heart J 2003 ;146:501-6. Leborgne等的研究结果显示与植入支架前球囊预扩张相比，直接支架术能有效减少术后CK—MB的释放、减少围术期及1年后心梗发生和再血管化率，直接支架术组MACE发生率更低；从而认为直接支架术是SVG介入治疗的最佳方式。 OR 0.47, CI:0.42–0.87, P =0.007 10 Iakovou等入选了229例患者，根据支架横截面积是否达到参考血管内径分为两组，结果显示更加积极的支架膨胀增加了院内非Q波心肌梗死和1年内的任何类型心肌梗死发生率(P值分别为0.05、0.003)，且未能显示有减少1年内再血管率的优势。 Am J Cardiol 2004 ；93:963-8. 支架高压扩张需谨慎 11 高压释放支架使松软的斑块组织穿过支架到达支架内腔，从而刺激内膜增生，增加再狭窄率。 目前对于SVG的介入治疗提倡直接支架术、偏小支架以及低压力释放支架技术。 12 BMS VS. DES JACC Cardiovasc Interv 2009 ;2:1105-12. STENT研究由8所中心参与，1128例患者随访2年，结果显示DES组9个月（HR0.52；p=0.006）及2年时（HR0.60；p=0.041）死亡率更低；9个月TVR更低（HR0.36；p ﹤ 0.001）。 13 BMS VS. DES Nauta对250例SVBG行PCI治疗患者随访7年发现，尽管两者在复合终点死亡及心梗上没有差异，但DES患者TVR明显低于BMS患者（29% vs.41%，HR0.63，p0.05）。 Catheter Cardiovasc Interv 2012 ;79(6):912-8. 14 JACC Cardiovasc Interv. 2010 Dec;3(12):1262-73 BMS VS. DES 荟萃分析显示DES组患者全因死亡率明显减少 15 JACC Cardio