重症哮喘课件.ppt

重 症 哮 喘 一、定义 重症哮喘是指哮喘严重急性发作，经常规治疗症状不能改善，继续恶化或伴严重并发症者。重症哮喘曾被命名为哮喘持续状态、潜在致死性哮喘、难治性急性重症哮喘、突发致死性哮喘、突发窒息性哮喘。 该病常因抢救不及时或抢救不当造成死亡。 二、病因 （一）致喘因素持续存在 （二）呼吸道严重感染或感染未能控制 （三）支气管痰栓形成，阻塞气道 （四）对平喘药失敏 （五）反常性、矛盾性、支气管痉挛 （六）突然停用糖皮质激素 （七）患者的情绪过度紧张 。 （八）对平喘药物的反应性降低 （九）产生严重的并发症 （十）对病情缺少适当的评估与监护 三、重度哮喘的临床表现 （一）重度哮喘发作常具有下列临床特点： 1.症状：休息状态仍有严重的喘息，呼吸困难，病人大多呈前弓位端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，大汗 ； 说话不成句，只能说单个字，重则完全不能说话，焦虑不安，甚至是嗜睡或意识模糊； 2.体征：呼吸急促，30次／分，口唇、甲床发绀，有明显三凹征或胸腹矛盾呼吸，两肺满布响亮哮鸣音或“静胸”。 心率≥120次／分，或伴有心律失常，常有“肺性奇脉”（呼吸肱动脉收缩压差25mmHg）； （二）诊断标准： 1.休息时亦感气短 2.体位：端坐呼吸 3.语言：以单音节方式说话，危重者则不能说话。 4.精神状态：焦虑、烦躁，当有二氧化碳潴留时有意识模糊，嗜睡，严重者昏迷。 5.出汗：大汗淋漓 6.呼吸频率30次/分 7.哮鸣音：多响亮、弥漫。当有广泛的气道粘液栓塞或呼吸肌衰竭，或气胸时，哮鸣音则减低或消失，称“沉默胸”。 8.三凹征，胸腹矛盾运动：一旦出现，提示病情已十分严重。 9.心率：多120次／分，如心率变慢，心动徐缓为病情加重，将出现心搏停止的先兆。 10 .动脉血气分析：PaO260mmHg，PaCO245mmHg，SaO290％，PH7.35。 四、辅助检查 1.动脉血气分析： 哮喘发作 气道阻塞 、通气/血流比例失调 PO2 ,PCO2 PCO2 (PaCO245mmHg，PH7.30) 2.胸部X线影像、心电图检查: 胸部X线有助于COPD加重与其他疾病鉴别 ECG有助于诊断心律失常、心肌缺血及右室肥厚 螺旋CT、血管造影和血浆D-二聚体在COPD加重患者发生肺栓塞时有重要作用。 3.血液分析 红细胞计数及血细胞比容有助于了解有无红细胞增多症或出血 白细胞计数及中性粒细胞核左移为气道感染提供证据 五、治疗 （一）氧疗： 立即给予鼻导管（或鼻塞）给氧，氧浓度为流量4－6L／min，使PaO2＞8Kpa为宜。如出现二氧化碳潴留则应给予持续低浓度吸氧（1－2L／min）。一般不采用面罩给氧。吸入氧气应温暖、湿润，以免加重气度痉挛。 （二）补液： 张口呼吸 过度通气 出汗 饮水困难 利尿 机体失水 痰液粘稠 阻塞小气道 通气障碍 补液注意 1、快速补液同时兼顾输液顺序，保证激素及支气管扩张药的持续滴入； 2.注重抢救初期2小时快速补液，一般800-1000ml/h(无心功能不全者)，老年机心肺功能合并症患者应减慢； 3.严密监测补液前后病情变化，如心率、肺底啰音变化及尿量，必要时血流动力学监测。 （三） 解痉平喘 1.糖皮质激素 应早期、足量、短程、静脉给药或雾化吸入。 因糖皮质激素抗炎作用起效慢（4-6h），故考虑及早全身应用糖皮质激素与支气管舒张剂联合治疗，达到即时舒张支气管平滑肌，继而控制气道变应性炎症。 建议剂量： 氢化可的松400-1000mg/d静脉应用；甲泼尼龙80－1600mg/d，静滴或静注；普米克令舒溶液1-2ml/次，3-4次/日。地塞米松应尽量避免使用。 2.β2受体激动剂： β2受体激动剂是最有效的支气管扩张剂。 1）按起效快慢及作用时间长短分类： 1类起效快、作用时间长，如福莫特罗 2类起效慢、作用时间长：沙美特罗 3类起效慢，作用时间短 如口服沙丁胺醇、特布他林 4起效迅速、作用时间短 如吸入型沙丁胺醇、特布他林 2）短效β2受体激动剂最常应用于改善急性哮喘，但长期规律使用： a、使气道反应进一步增高 b、支气管平滑肌β2受体下降而对药物产生耐受，过度使用会使病情恶化增加死亡率。 故GINA建议每日规律使用抗炎药物外，短效β2受体激动剂≤3-4次/日， 长效 β2受体激动剂需2次/日给药，为控制夜间哮喘发作的首选用药。 3.茶碱类 非选择性磷酸二酯酶抑制剂 扩张支