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太原市价格诚信协会太原市医院协会
医疗机构价格诚信
申 报 表
申报机构名称
（加盖公章）
填 表 日 期 年 月 日
太原市价格诚信协会制
填 报 说 明
1、医疗机构价格诚信申报材料由申报表、自我评价报告和证实性材料组成。
2、申报表内容按表格项目结合实际情况如实填写，各表具体要求见表后“注”。如表内填不下可另加附页或自行复印表格。
3、自我评价报告限在2000字以内，报告文字力求简明扼要。内容应结合医疗机构经营的实际情况，针对医疗行业的特点，从组织机构、制度建设、过程管理、分析与改进以及管理结果等方面描述价格诚信管理的现状及前景。
4、自我评价报告内容应对照价格诚信评价指标，用数据和事实逐条进行评价说明，必要时可使用图表，各有关说明的内容也可互相引用，但应注明。需要追溯性说明的管理活动限申报前三年内；无追溯性说明的管理活动只说明近一年情况。
5、证实性材料是指机构合法经营、规范管理和价格诚信管理的证实。包括价费管理制度，执业认证注册（如已获认证）证书，在册人员职称、执业资格证，本年度实际执行的价费手册（价目簿）及定调价记录，近一年获得的奖励、处分等记录，申报机构认为还应提供的其它证实性材料等。
6、申报材料中证实性材料需提供一份；申报表、自我评价报告书面材料各需提供两份；申报表、自我评价报告的电子版通过电子邮件方式同时报送本会，邮箱：tysjgcxxhmsc@163.com。
7、为便于价格诚信评价机构与申报单位联系，请在申报表基本情况中详细写明本机构承担价格诚信建设工作的联系部门、联系人等信息。
8、申报材料按A4规格，表格设定的栏目逐项填写，不需填写的划去该栏目，未确定的不填。
9、本表格从“太原价格网” （）主页右侧“网上办事”栏目的“表格下载”中下载。申报单位可根据实际情况增减表内栏格，但基本项目不得变更、删减。
一、基 本 情 况
机构名称：
通讯地址： 邮编：
法人代表姓名： 电话：
最高管理者姓名： 电话：
申报管理部门名称： 负责人：
电话： 传 真：
机构成立日期： 医疗机构许可证号：
工商注册号： 税务登记证号：
组织类型： 医疗机构等级：
职工总数： 管理人员总数： 在册医护、医技人员总数：
营业面积： 住院床位数：
2016年1~10月营业额 2015年年度营业额
注册诊疗科目：
科室设置：
注: 1 组织类型指营利性、非营利性医疗机构；
2 职工、管理人员、在册医护、医技人员指机构
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