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建筑施工场所排污申报登记表（试行） 申报单位（盖章） ： 编号： 施工单位名称 法定代表人（签章） 施工场地地址 联系人及电话 工程项目名称 工地面积(平方米) 开工时间 年 月 日 竣工时间 年 月 日 施工单位开户银行 帐号 施工阶段情况 阶段 名称 主要机械和设备情况 年 月 日至 年 月 日止 名称及利用数量 型号及规格 场界噪声dB（A） 昼 夜 土石方 打 桩 结 构 装 修 施工场地平面图 要求：1、标明施工场地周围环境情况；2、标明场界准确位置及相对距离；3、标明准确方向、方位；4、标明主要参照物 施工场地平面图 废水排放情况表（ 排污口） 废水排放量 （吨/年） 排放去向 排放规律 是否排入城市 污水处理厂 单位产品排水量 （/） 是□ 否□ 治理设施名称 有否安装污染源自动监测仪器 有□ 否□ 污染物名称 污染物排放量 （公斤/年） 其中：达标排放量(公斤/年) 超标排放量 （公斤/年） 污染物每月情况 污染物 名称 1月 2月 3月 4月 5月 6月 浓度 (mg/1) 排放量 (kg) 浓度 (mg/1) 排放量 (kg) 浓度 (mg/1) 排放量 (kg) 浓度 (mg/1) 排放量 (kg) 浓度 (mg/1) 排放量 (kg) 浓度 (mg/1) 排放量 (kg) 排水 量(吨) 污染物 名称 7月 8月 9月 10月 11月 12月 浓度 (mg/1) 排放量 (kg) 浓度 (mg/1) 排放量 (kg) 浓度 (mg/1) 排放量 (kg) 浓度 (mg/1) 排放量 (kg) 浓度 (mg/1) 排放量 (kg) 浓度 (mg/1) 排放量 (kg) 排水 量(吨) 监测数据来源：□污染源自动监测仪器；□监测性监测；□自测；□物料衡算；□排污系数 炉、灶污染物排放情况表（ 排污口） 燃料 名称 耗量 （ /年） 含硫量 （%） 脱硫效 率（%） SO2排放量 （公斤/年） 林格曼黑度监测数据 正常生产经营 冬季采暖 燃料产地 灰 分 （%） 锅炉型 号 除尘效率 （%） 除尘器型号 有否安装污染源 自动监测仪器 有□ 否□ 污染物名称 污染物排放量 （公斤/年） 污染物每月排放情况 污染物 名称 1月 2月 3月 4月 5月 6月 浓度 (mg/m3) 排放量 (kg) 浓度 (mg/ m3) 排放量 (kg) 浓度 (mg/ m3) 排放量 (kg) 浓度 (mg/ m3) 排放量 (kg) 浓度 (mg/ m3) 排放量 (kg) 浓度 (mg/ m3) 排放量 (kg) 运行时间 燃料耗量 （吨） 污染物 名称 7月 8月 9月 10月 11月 12月 浓度 (mg/m3) 排放量 (kg) 浓度 (mg/ m3) 排放量 (kg) 浓度 (mg/ m3) 排放量 (kg) 浓度 (mg/ m3) 排放量 (kg) 浓度 (mg/ m3) 排放量 (kg) 浓度 (mg/ m3) 排放量 (kg) 运行时间 燃料耗量 （吨） 监测数据来源：□污染源自动监测仪器；□监督性监测；□自测；□物料测算；□排污系数 填报人： 填报时间： 年 月 日 注：1、附施工许可证一式三份（复印） 2、申报登记一式三份，要求开工前15日内将申报登记表报到当地环境监察部门 环境监察部门审核意见 审核意见： 审核人（签名）： 日期： 年 月 日 负责