斜视矫正手术设计的思考.ppt

?斜视矫正术设计的思考 赵 堪 兴 手术目标 恢复双眼视觉 美容 术前检查 感觉功能 运动功能 术前检查 感觉功能： 视力 屈光 双眼视觉状态 网膜对应 融合范围 立体视觉 有无抑制 术前检查 运动功能： 斜视角测定 两眼分别注视、检查裸眼戴镜、远近 单眼运动 双眼运动 牵拉试验 有无眼震 有无分离运动 术前检查 术者对从病人获取的以上资料认真分析，不仅要有彻底的了解，而且要有充分的理解。 术前检查 结合自己的相关知识和临床经验做出合乎逻辑的诊断，提出恰当的治疗方案： 保守治疗/手术治疗？ 何时手术？ 手术眼？ 手术肌肉？ 术式？ 手术量？ 一、手术起点 水平斜视≥15△，垂直斜视≥10△为手术起点 垂直斜视10△，下斜视亢进明显，也可以行下斜肌减弱术。下斜肌减弱术的效果与下斜肌亢进的程度密切相关 旋转偏斜超过10?o，提示存在旋转斜视。常见外旋斜视，可以考虑上斜肌Harada-Ito手术 二、再次手术 影响眼位稳定的因素：术后组织水肿、局部疼痛、有弱视、没有融合能力等等。 再次手术不仅是为解决欠矫或过矫问题，还可能是垂直斜视与水平斜视需分期手术，或为了避免眼前节缺血需分期手术。 二、再次手术 对于术后继发性斜视的再次手术： 内斜矫正术后继发外斜视，看近看远，内转有一定程度限制，应首选内直肌复位 若外斜视看远看近，则应首选外直肌后徙 二、再次手术 外斜视术后继发性内斜视 看远看近，且外转有某种程度限制，应首选外直肌复位 看近看远，则应选择内直肌后徙术 继发性斜视，远近斜视角相同者，均首选原后徙的直肌复位术 二、再次手术 再次手术的时机 欠矫 过矫 三、对称手术 选择对称性手术的情况： 分开过强型和基本型的间歇性外斜视，斜视角≤40△ 高AC/A比率内斜视，斜视角不超过40△ 超过40△，而小于60△者适于单眼一退一截手术；超过60△者需做三条肌肉。此时，则无法安排对称性手术 三、对称手术 有些病人，术前存在非共同性，安排对称性手术，意味着术后继续保留非共同性。而此类病人，可以通过非对称性手术，使术后达到或接近对称，眼球运动协调。例如：术前检查： 左转15O 正前方 右转15O  -20△ -30△ -45△ 可行非对称手术, 达到对称之目的 单眼视力差者,更提倡只在患眼手术  四、超常量手术 直肌常规后徙手术量最大为：内直肌、上直肌、下直肌均是5毫米，外直肌为7毫米。超过了即为超常量手术 “功能性赤道” 选择超常量后徙术 内直肌： von Noorden 先天性内斜 内直肌后徙8毫米 选择超常量后徙术 下直肌： 一般情况,下直肌后徙不超过5毫米 选择超常量后徙术 上直肌 对DVD病人，后徙起点应为7毫米，甚至达12-14毫米。但是对一般垂直斜视，上直肌不宜选超常量后徙。否则在双眼共同运动时，上直肌方向会出现运动落后 选择超常量后徙术 外直肌 把外直肌后徙常规从5毫米改为7毫米，减少了内直肌的截除量，增加了外斜视矫正术一次成功率，术后外观也好。 超常量后徙对≤40△的间歇性外斜视，特别是分开过强型者，收到了满意的效果。后徙量一般不超过9毫米。 选择超常量后徙术 对单眼视力差，大斜视角的外斜病人要求手术只在患眼完成者，外直肌超常量后徙加内直肌截除可以收到良好的效果。 对动眼神经麻痹外直肌可以后徙12-14毫米，使这一最为困难的外斜视矫正成为可能。  外直肌超常量后徙手术面临的问题 集合不足型外斜视，选择双眼外直肌超常量后徙导致术后视近欠矫，而视远明显过矫正，视远复视干扰 视近外斜视30△—40△，视远只有15△—20△，应考虑双内直肌截除术  外直肌超常量后徙手术面临的问题 术前检查向两侧注视斜视角小于正前方者，双眼外直肌超常量后徙术会出现过矫 有屈光调节因素的间歇性外斜视，超常量后徙术后易出现继发性调节性内斜 五、水平肌肉手术视远视近效果是否一致 双眼内直肌的手术效果，视近比视远多10△左右 双眼外直肌的手术效果，视远比视近多10△左右 无论是减弱术还是加强术都符合此规律。 六、间歇性外斜视术前训练 研究表明，术前做集合训练者，术后容易过矫正。 七、调节性斜视的手术 完全性屈光性调节性内斜视不能手术治疗 部分调节性内斜视 八、关于水平斜视合并垂直斜视的处理 异常视网膜对应，无融合能力，以水平斜视为主，垂直斜视度较小，可以只矫正水平斜视不处理垂直斜视 正常视网膜对应，有融合能力，垂直斜视需手术或用三棱镜处理 没有潜在的双眼视功能，但是存在下斜肌亢进，应在水平斜视矫正术中，先做下斜肌减弱，再做水平肌肉 九、关于术后近