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糖尿病分级诊疗试点工作信息报送表（二级以上公立综合性
表1 糖尿病分级诊疗试点工作信息报送表（二级以上公立综合性医院）
医院名称： 分管院长及联系方式： 填报人及联系方式： 填表时间： 月 日
项目
工作内容
进展情况
开展对口帮扶工作
到基层实地开展帮扶工作，并建立对口帮扶工作台账
帮扶次数： 帮扶时长： 帮扶形式：
结合城乡医院对口支援，派出内分泌专科医师支援对口县（市、区）或对口基层医疗机构
派驻时间及单位：
提升基层服务能力
2016-2017年面向对口县（市、区）基层糖尿病医师开展2天以上糖尿病理论培训并组织测试， 1个月以上糖尿病诊治临床技能培训，
培训基层糖尿病医师数： 带教导师数：
完成理论培训人数： 完成临床技能培训人数：
基层糖尿病医师回原单位后平均管理糖尿病患者数：
配备糖尿病一般治疗、急症和重症患者救治的必须仪器、设备
相关仪器、设备清单：
全面实施路径管理
开展2型糖尿病临床路径管理
入径病例数： 入径率：
大力推行双向转诊
制定糖尿病转诊表单，明确转诊指征和流程
开始实施时间：
积极开展宣传培训
本院糖尿病医师学习糖尿病分级诊疗试点工作方案，熟悉分级诊疗转诊指征
本院开展糖尿病分级诊疗的医师数目：
面向糖尿病患者开展分级诊疗宣传教育
宣教对象及形式：
建立监测考核制度
监测本院门诊接诊糖尿病患者数
当年度糖尿病患者累计门诊人次：
监测本院住院接诊糖尿病患者数
当年度糖尿病患者累计住院人次：
监测从基层医疗机构上转至本院的糖尿病患者数量，同时提供优先接诊、检查、住院服务
基层医疗机构上转糖尿病患者数：
将稳定期糖尿病患者转诊到基层卫生机构，并出具转诊患者的药物治疗方案
向基层医疗机构下转糖尿病患者数：
监测向基层医疗卫生机构转诊2型糖尿病患者年增长率
年增长率：
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