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机械通气的临床应用 机械通气是治疗呼吸衰竭的重要手段，在麻醉、复苏及危重病人的抢救中占有十分重要的地位。随着科学技术的进步，机械通气在近几年来有了很大的发展：新的通气模式不断增多，智能化程度越来越高，监测手段逐步完善，通气策略的改变等，使机械通气技术进入了一个新的时期，应用越来越广泛。但是，任何技术都有它的不足之处，机械通气也不例外，应用不当会给病人带来许多不利影响，甚至危及生命。因此对使用者提出了较高的要求。 适应症和禁忌症 （一）临床适应症 1、预防性机械通气 （1）血流动力学不稳定者 （2）外科手术后恢复期：各种大手术特别是心脏手术后，心肺功能障碍者接受手术后常需机械通气支持一段时间。 （3）严重衰弱和恶液质患者 （4）严重创伤，高代谢状态 （5）误吸入综合征 2、治疗性机械通气 （1）严重通气不足：各种原因（中枢、呼吸道、胸泵）引起的严重通气不足导致PaCO2增高，PH下降，伴或不伴PaO2下降，一般认为PH下降临床意义更大，何时才考虑应用呼吸机？不同的疾病，不同的状态，不同的作者有细微的差异。 （2）严重换气障碍：常同时合并通气不足。单纯换气障碍若提高吸入氧浓度无效时，应考虑应用呼吸机。 （二）机械通气适应症的呼吸生理指标 （1）肺活量10-15ml/kg 正常值65-75ml/kg （2）最大吸气负压（MIF）（25cm H2O） （3）肺内分流15-20% 正常值5% （4）生理死腔/潮气量（VD/VT）0.6 正常值0.33-0.45 （5）每一秒时间肺活量（FEV1.0）10ml/kg （6）PaCO250-55mmHg(COPD除外） （7）PaO260mmHg(FiO20.5) （8）呼吸频率（RR）35 次/分 （9）P（A-a）O250mmHg(FiO2=0.21)正常8 mmHg （10）p（A-a）O2300mmHg（FiO2=1.0）正常值22-75mmHg 决定是否应用呼吸机时应综合分析临床和呼吸生理指标，结合患者平时的状况，综合考虑，不能单凭某一项指标。 （三）相对禁忌症 原则上机械通气没有绝对禁忌症，凡是呼吸衰竭者均应使用呼吸机，但有些疾病或状态必须经过适当处理后方可应用，否则会加重病情，甚至危及生命，列为相对禁忌症。 大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 伴有肺大泡，肺气肿 张力性气胸，纵隔气肿，胸腔大量积液 心肌梗塞或严重冠状动脉供血不足。 临床实施 通气模式的选择 控制通气或/和辅助通气。控制通气即机械控制通气（CMV）也称间歇正压通气（Intermittent Positive Pressure Ventilation IPPV）呼吸机按预调参数送气。病人不能控制呼吸机的任何参数。全部呼吸做功由呼吸机承担。主要用于没有自主呼吸的病人。辅助通气则由病人触发呼吸机通气，呼吸频率由病人控制，其他参数预先设置。呼吸机承担了大部分呼吸做功。用于有自主呼吸但呼吸较弱的病人。现在都采用两者结合的方法即辅助/控制（A/C）模式。按控制通气设置呼吸参数，实际的呼吸频率及分钟通气最取决于病人的自主呼吸频率。自主呼吸频率大于设置呼吸频率时，自主呼吸频率即为实际频率，反之设置呼吸频率为实际呼吸频率。 间歇指令性通气（Intermittent Mandatory Ventilation IMV）同步间歇指令性通气（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation SIMV）是一种控制通气和自主呼吸相结合的通气模式，在两次正压通气之间，允许病人自主呼吸；自主呼吸时呼吸机提供持续大流量气流。SIMV指机械送气是在病人的触发下进行的，这样可减少人机对抗。由于允许病人自主呼吸存在，有利于呼吸肌功能的锻炼，常用于撤机过程中 压力支持通气（Pressure Support Ventilation PSV）：只作用于自主呼吸，吸气时呼吸机开始送气使气道压迅速上升到预置值，并维持这一水平。当自主吸气流速降低到最大吸气流速的25%或预置值时，停止送气，病人开始呼气。呼吸频率和吸呼比由病人决定，压力20cmH2O时，大部分呼吸做功由病人自己完成，反之，呼吸机承担了大部分呼吸做功。和完全自主呼吸相比：获得相同潮气量时病人做功较少，相同的吸气强度获得较大的潮气量。常单独或和其他模式配合用于撤机。 持续气道正压（Continuous Positive Airway Pressure CPAP）用于有自主呼吸的病人，起辅助呼吸作用。病人通过持续正压气流或启动按需活瓣系统进行吸气，正压气流大于病人吸气气流；同时对呼出气流给予一定的阻力，使吸气期和呼气期的气道压均高于大气压。 双水平正压通气（Bi-Level Positive Airway Pressure BiPAP）:通过调节高低