2010ESC房颤指南解读幻灯片.pptVIP

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2010ESC心房颤动指南 分型:五型论 首次诊断的房颤 阵发性房颤 持续性房颤 长程持续性(long-standing persistent)房颤:导管消融时代的新名词,导管消融使房颤治愈成为可能,房颤不再是“永久性”,定义为持续时间超过1年,拟采用节律控制策略,即接受导管消融治疗; 永久性房颤:不再考虑节律控制策略。 出台症状评估标准 首次提出根据欧洲心律学会(EHRA)房颤相关症状积分进行分级: EHRA I:无任何症状; EHRA II:症状轻微,日常活动不受影响; EHRA III:症状严重,日常活动受到影响; EHRA IV:致残性症状,无法从事日常活动。 EHRA分级是治疗策略选择的重要依据,推荐用EHRA积分评价房颤相关症状的严重程度(I,B) 危险分层——CHA2DS2VASc 危险分层——CHA2DS2VASc 抗凝更加细化 除低危患者(孤立性房颤,65岁)或存在禁忌症,所有房颤患者均应行抗栓治疗以预防血栓栓塞并发症(I,A); 对具体患者而言,抗栓治疗的选择应基于卒中、血栓栓塞和出血的绝对风险以及风险获益比(I,A); CHADS2评分简单、易记,推荐其用于非瓣膜病房颤初始卒中风险评估(I,A); 更为细致的卒中风险评估(CHADS2评分0-1分),推荐用基于危险因素的方法评价(I,A); 无危险因素的患者(65岁的孤立性房颤,无任何危险因素),可不进行任何抗栓治疗,包括阿司匹林(IIa,B); 拒绝服用抗凝药物或有服用禁忌者,可连用阿司匹林75-100mg和氯吡格雷75mg替代(IIa,B)。 开始抗凝之前应进行出血风险评估,推荐HASBLED出血风险评分; 对于非瓣膜病房颤,仍推荐控制INR2-3; 华法林代谢受药物食物和酒精等影响;服用时不同患者和同一患者不同时间INR波动较大。若INR达到治疗范围的时间低于60%,有可能完全抵消华法林的获益。队列研究显示,INR1.5-2时,卒中风险升高2倍,故不建议INR2。需要指出的是,由于种族差异,这一标准不一定完全适合中国。 随访注重变化 除了基线评估和初始治疗外,有计划的临床随访尤为重要。随访要注意一下内容: 卒中危险因素是否发生了变化(如新发DM、高血压),尤其应注意是否已具备抗凝指征; 治疗后患者症状是否改善,若无改善,考虑更换治疗方案; 是否出现促心律失常的征象和风险,如存在,是否需要调整药物剂量或更换治疗方案; 在服用AAD的情况下,阵发性房颤是否已进展为持续性或永久性房颤,是否需要更换治疗方案; 室率控制的疗效如何,静息状态和体力活动时的目标心率是否实现。 药物治疗——以缓解症状为首要目标心率控制松弛有度 既往指南建议严格的心率控制,及静息时60-80bpm,中度体力活动时90-115bpm。基于近期公布的RACE II研究,新指南建议对于无严重的快速心率相关症状者,采用宽松的心率控制策略是合理的; 对于采用严格室率控制策略的患者,出于安全性考虑,体力活动时若心率过快需行运动实验及动态心电图检查; 药物选择:BB、CCB、地高辛,无效时亦可选用胺碘酮、决奈达隆。 药物治疗——以缓解症状为首要目标心率控制松弛有度 采用节律控制是为了患者症状,相反,对于无明显症状患者或心率控制后无明显症状患者,通常不需要AAD治疗。应用AAD维持窦律应注意: 治疗目的在于减轻症状; AAD维持窦律的效果有限; AAD治疗有效主要表现为减少房颤发作而不是消除房颤; 一种AAD无效时可更换其他AAD; 药物的致心律失常效应和心外不良反应常见; 同疗效相比,更应重视AAD的安全性。 药物治疗——以缓解症状为首要目标心率控制松弛有度 常用AAD:胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔; 胺碘酮仍是所有AAD中维持窦律最好的药物,但鉴于其毒性反应,通常只在其他药物无效或禁忌时才考虑使用; 新指南强调决奈达隆的药物治疗地位,取代胺碘酮成为一线药物; 房颤新药维纳卡兰(vernakalant)用于临床,静脉应用90min内房颤转复率达47-78%; 对于严重心衰、NYHAIII/IV或近期心功能不稳定(NYHAII),1月内出现过心功能失代偿者,应考虑应用胺碘酮。 消融治疗——导管消融地位有序提升 经过合理药物治疗仍有明显症状的患者,建议导管消融。具体还应考虑:房颤类型、左房大小、房颤病史;合并的心血管病严重程度;替代治疗(AAD,心率控制)以及患者的意愿。对于无症状房颤导管消融能否获益目前还缺乏相关资料。 典型房扑,建议房扑消融(I,B); 药物无效有明显症状的阵发性房颤建议导管消融(IIa,A); 药物无效有明显症状的持续性房颤建议导管消融(IIa,B); 合并心衰的房颤患者,包括胺碘酮在内的药物不能控制症状时考虑导管消融(IIb

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