2013ACC心衰治疗指南幻灯片.pptVIP

青岛市中心医院ICU ACCF/AHA心衰诊治指南（2013） 李长江 HFrEF和HFpEF的定义 心功能分级 概述 年龄≥40岁美国人心衰的风险是20% 确诊心衰后5年的死亡率50% 心衰重要的危险因素 高血压 糖尿病 动脉粥样硬化性疾病：冠心病、脑血管病、外周血管疾病 代谢综合征：具备以下5个因素中的3项：（1）腹部肥胖；（2）高甘油三酯血症；（3）高密度胆固醇降低；（4）高血压；（5）空腹血糖升高 结构性心脏病及其他原因 扩张性心肌病 家族性心肌病 内分泌及代谢因素导致的心肌病：肥胖、糖尿病性心肌病、甲状腺功能异常、肢端肥大症、生长激素缺乏症 中毒性心肌病：酒精、可卡因、肿瘤治疗相关的心肌损伤、营养等 心动过速性心肌病 感染 风湿性疾病 应激性心肌病（Takotsubo） 1990年，日本首次报道，急性期左室收缩末期形状像日本捕章鱼的“篓” 由应激诱发，表现为急性可逆性左室功能障碍，而无冠心病史 应激性心肌病（Takotsubo） 女性多见，约占82－100％，尤其是绝经后中老年妇女 大多数病人有明显诱因（应激），如脑血管病 胸痛、胸闷约占2/3，可有剧烈胸痛，气促晕厥，类似急性心肌梗死 急性期约22％出现急性肺水肿，15％心源性休克，9％室性心律失常，室速，室颤 应激性心肌病（Takotsubo）ECG改变 90％患者ST抬高，27％Q波，97％T波倒置。大多数病初胸前导联ST段抬高，继之在下壁导联和胸前导联出现T波倒置。心电图异常可因心功能的恢复完全正常化 应激性心肌病（Takotsubo） 心肌酶学改变：约一半病人CK-MB, TNI一过性轻、中度升高 超声心动图：急性的一过性室壁运动异常，累及左室心尖部或中部，心尖部或中部运动减弱或消失，心底部运动增强；一过性心功能受损，射血分数下降 冠脉造影：无明显冠脉狭窄，部分病例可诱发冠脉痉挛（21％） 左室造影：心尖部或左室中部无或低动力学状态，左室射血分数降低，收缩期外形呈球形改变，像“章鱼篓” 应激性心肌病（Takotsubo） 左室心功能的变化呈暂时性、可逆性特点，多数在数周内恢复，预后良好 文献报道时间从3周到12月不等，心功能可以完全恢复正常，极少数有复发现象 治疗无特殊，推荐β阻断剂 临床评估的建议： Ⅰ类： 根据病史、体格检查寻找引起心衰的基础病因（Level C） 特发性DCM的患者，查找家族史（Level C） 评估患者容量状态、生命体征，包括体重、颈静脉压、周围性水肿、端坐呼吸（Level B） 病史包括：家族史、既往病史、发病时间、诱发因素、治疗情况、体重变化、缺血发作的症状等 查体包括：生命体征、BMI、体位改变对血压/心率的影响、心音、杂音、肺功能的情况等 Ⅱa ：风险评分 辅助检查： Ⅰ类： 血尿常规、血生化（包括肝肾功）、血脂、血糖、甲状腺功能（Level C） 连续性监测，包括血电解质、肾功能（Level C） 12导联心电图（Level C） BNP或NT-proBNP Ⅱa ： 在特定的病人筛选血色素沉着症、HIV 在特定的病人针对性检测风湿病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤 辅助检查： Ⅱb ： 其他的生化指标，如心肌坏死标记物 ※ 心肌坏死标记物（cTnT/cTnI）：心衰患者常出现异常，即使是无缺血性心脏病，表明在心衰的患者存在心肌的坏死。心肌坏死标记物升高，常常伴随心功能恶化、死亡率增高；治疗后如果心肌坏死标记物降低，通常预后要好 可引起BNP升高的原因： 心源性原因： 心衰 心肌病 ACS 瓣膜性心肌病 心包疾病 心肌炎 房颤 心脏手术 心肺复苏 非侵入性影像学检查 侵入性检查 治疗：Stage A 治疗：Stage B 治疗：Stage B 治疗：Stage C 药物治疗：Stage C （HFrEF） 利尿剂 所有HFrEF的患者，如有液体潴留，均须应用利尿剂改善症状，除非有禁忌症 利尿剂包括：噻嗪类、袢利尿剂、潴钾利尿剂 利尿剂应与ACEI、β-B、醛固酮受体拮抗剂合用 ACEI/ARB 所有HFrEF的患者，均须应用ACEI/ARB降低发病率和死亡率，除非有禁忌 禁忌：既往应用ACEI后出现严重副作用（如：血管神经水肿）；妊娠或计划怀孕 慎用：低血压（SBP80mmHg）；血肌酐明显升高（3mg/dl，1mg/dl=88.4umol/L）；双侧肾动脉狭窄；血清K+5mmol/L 突然停药会导致临床症状的恶化 已经应用ACEI+β-B仍有症状，但不适合用醛固酮受体拮抗剂的患者，加用ARB（Ⅱb，A） 不推荐常规联用“ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂”（有害，Ⅲ，C） ACEI/ARB的通常用法及剂量 β-B 所有HFrEF的患者，均须应用三种β-B之一（比索洛尔、卡维地洛