AHF的临床类型课件.pptVIP

ESC急性心力衰竭诊断及治疗指南解读 阜外医院急症抢救科 袁贤奇 定义与分级 本指南将AHF定义为由于心功能异常而引起的症状及体征的急性发作，既往有或无心脏病史的病人均可发生其原因可以是收缩或舒张功能不全，心律失常，或心脏前后负荷失调所致。AHF通常是致命的，需要紧急处理。 表1 AHF的临床类型 Killip分级被分为四级： Ⅰ级－无心力衰竭，没有心功能失代偿的症状； Ⅱ级－心力衰竭，诊断标准包括啰音、S3奔马律和肺静脉高压，伴中下肺野湿啰音的肺充血； Ⅲ级－严重的心力衰竭，伴满肺湿啰音的明显的肺水肿； Ⅳ级－心源性休克，症状包括低血压（SBP≤90 mm Hg），外周血管收缩的证据如少尿、发绀和出汗。 Forrester血流动力学分型 对于首次发病的AHF患者，可以用Killip分级和Forrester分级评价心功能，最适用于急性心肌梗死后的AHF患者。 Killip分级依据临床体征和胸片发现， Forrester分级依据临床体征和血流动力学指标，与治疗策略及预后紧密相连。 临床危重度分级 依据外周循环（灌注）情况及肺部听诊（淤血），将心衰分为4级。Ⅰ级：干、暖；Ⅱ级：湿、暖；Ⅲ级：干、冷。Ⅳ级：湿、冷。 诊断 AHF的诊断主要依据症状及临床表现，辅以适当的实验室检查，包括心电图、胸片、生化标志物、超声心动图等。 所有严重的AHF患者都应进行动脉血气分析评价氧合情况[氧分压(PO2)]、通气情况[二氧化碳分压(PCO2)]、酸碱平衡（PH值）和碱剩余。脉搏血氧测定及潮气末CO2测定等无创检测方法可以替代动脉血气分析(证据等级C)。 血浆B型利鈉肽(BNP)是在心室壁张力增加及容量负荷过重时心室释放的。目前已经用于急诊室呼吸困难的病人作为排除或确定充血性心力衰竭的指标。BNP对排除心衰有很高的阴性预测价值。 对于与冠状动脉相关的病变如不稳定心绞痛或心肌梗死，血管造影非常重要，现已证实再血管化治疗能够改善预后（Ⅰ类建议，证据等级B）。 AHF监护的建议 Ⅰ类： 在急性失代偿阶段，ECG监测是必需的（监测心律失常及ST段变化），尤其是心肌缺血或心律失常是导致AHF的主要原因时（证据级别C）。 药物治疗期间血压监测是非常关键的，并且应定时测量（例如每5min测量一次），直到血管扩张剂、利尿剂、正性肌力药的剂量稳定时。在无强烈的血管收缩和过快的心率时，无创性自动袖带血压测量是可靠的（证据级别C）。 所有给予吸氧治疗的病情不稳定的患者均应进行连续脉搏血氧监测。所有急性失代偿期接受氧疗的患者也均应定时（如每小时一次）监测脉搏血氧（证据级别C）。 应避免过度关注右房压，因在AHF中右房压几乎与左房压无关，因此也与左室充盈压无关。中心静脉压也会受到重度三尖瓣反流及呼气末正压通气（PEEP）的影响（证据级别C）。 Ⅱa类 中心静脉置管，因其连通了中心静脉循环，所以可用来输液及给药，可监测中心静脉压（CVP）及静脉血氧饱和度(SVO2 )，SVO2可评估血氧的运输情况（证据级别C）。 Ⅱb类 多普勒超声可以监测心输出量及前负荷（证据级别C）。 因血流动力学不稳定而需要连续监测动脉血压或需多次进行动脉血气分析的患者可置入动脉导管（证据级别C）。 对传统治疗未产生预期效果的血流动力学不稳定的患者建议使用肺动脉导管（PAC），来检测液体负荷状态，并指导血管活性药物及正性肌力药物使用。一旦不需要立即拔除（证据级别C）。 AHF的急诊处理目标 AHF紧急处理的目标是缓解症状，稳定血流动力学状况。一般认为血流动力学参数的改善（主要是心输出量和每搏量的增加，肺毛细血管楔压和右房压的降低）对AHF的治疗是有益的。但仅有血流动力学参数的改善有时可能会产生误判，所以同时还需缓解伴随的症状（呼吸困难和/或疲劳等）。 表2 AHF的治疗目标 药物治疗 吗啡及其类似物 严重AHF的早期阶段可给予吗啡治疗，特别是患者不安和呼吸困难时（ Ⅱb类建议，证据级别B） 抗凝 急性冠脉综合征或不伴有AHF的患者均应抗凝，同样也适用于房颤患者。目前缺乏证据支持在AHF时使用普通肝素或低分子肝素（LMWH）。 血管扩张剂 血管扩张剂适用于大多数AHF患者，如果有低灌注表现但血压正常，及淤血且少尿时，血管扩张剂常作为一线用药，可以开放外周循环，降低前负荷。 硝酸盐类：急性心肌梗死时最初给予口服硝酸盐类，但静脉给药也能很好耐受。AHF的两个随机试验证实了静脉给予硝酸盐类联合呋塞米的有效性，同时也表明，静脉滴注血流动力学可耐