CHF的药物治疗-2013.幻灯片.pptVIP

Frank-Starling代偿机制 心肌肥厚 心肌纤维↑ (心肌细胞不增加) 神经体液的代偿机制 RAS抑制药 ACEI-------卡托普利 ARB-----缬沙坦 醛固酮受体拮抗剂---螺内酯 肾素抑制药---阿利吉仑 B2R 　　　　　　　　　　　　　　　　 NO合成酶 PLA2 Ca 2+ IP3 PLC 激肽原　 失活　 缓激肽 ACE angiotensinogen AngⅡ AngⅠ AT1受体 AT2受体 血管收缩 AVP ↑ 儿茶酚胺↑ 醛固酮↑ 心室重构 （一）ACEI PGI2↑ NO↑ I 糜酶 血管舒张 AVP ↓ANP↑ 儿茶酚胺↓ 醛固酮↓ 心室重构减轻 扩张A 后负荷减轻→CO↑ 扩张冠状A→ ↑心肌供血 扩张肾血管→↑肾血流量 扩张V 醛固酮↓ 水钠潴留↓ 心肌肥厚↓ 恶性心律失常↓ LVEDP↓ 前负荷↓ 预防和逆转 心肌重构 清除氧自由基 保护血管内皮 抗AS 含-SH AngⅡ↓ 缓激肽↑ ACEI 改善血流动力学 RAS 抑制药----ACEI治疗CHF的依据 CA↓→降低交感N张力 ANP↑AVP↓ ADH↓ET↓ §扩张A、V §减少ALD生成 §抑制心肌重构 §降低交感活性 §清除氧自由基，保护血管内皮，抗AS ACEI治疗CHF的依据 AngⅡ↓ 缓激肽↑ 降低心脏前后负荷 改善血流动力学 ACEI ANP↑AVP↓ADH↓ET↓ Question 根据ACEI治疗CHF的依据，分析ACEI可用于哪些原因导致的心衰？Why? ACEI的临床应用 临床应用 治疗CHF的基础药，各种原因所致各类CHF均可应用，包括无症状左室功能不全和严重的CHF 临床上 ①轻、中度心衰首选利尿药，若疗效不佳时，加用 ACEI制剂。但应遵照小剂量开始，逐渐加量的原则 ②严重心衰：ACEI+强效利尿药如呋塞米+地高辛 代表药：卡托普利、依那普利、培朵普利 RAS 抑制药 ----血管紧张素受体拮抗剂 (ARB) angiotensinogen Ang I Ang II Renin ACE Chymase 激肽原 缓激肽 失活 AT1 AT2 血管收缩 醛固酮 ↑ 儿茶酚胺 ↑ 心血管壁病理性重构 B2R + NO synthetase PLC IP3 Ca 2+↑ PLA2 NO↑ PGI2 ↑ + + + + Intrarenal pressure antagonist 血管舒张 逆转心血管的病理性重构 以前观点：作为ACEI不能耐受的CHF患者。 ◎ARB不影响BK的降解，而BK降解减少是ACEI治疗 CHF的重要原因之一 ◎AngⅡ形成增加可能不存在于人类心肌组织 ◎AT1受体在CHF时下调，会减弱ARB对CHF的作用 §世界著名的Val-HeFT试验（the valsartan heart failure trial）结果已揭晓并公布于世 §ARB可使心衰患者的死亡率和致残率的危险性下降13.3%。再住院率下降了27%。 ARB在心衰治疗中的作用 RAS 抑制药----醛固酮受体拮抗药 醛固酮对心脏的作用 §诱发心肌纤维化→引发心脏泵功能损害 §介导内皮功能失调和RAS 功能加强　 §诱导恶性心律失常 §致压力感受器功能障碍→迷走N活性降低 →心率↑→CHF患者的病死率和猝死发生率↑ §长期应用ACEI 所致“醛固酮逃逸”现象(醛固酮水平 不能保持稳定持续的降低)又致上述病变加重。 ◎ALD导致的低钾、低镁→心肌细胞电活 动不稳定→室性心律失常和猝死。 ◎抑制组织对CA的摄取→循环中CA↑→ 增强NA缩血管作用及致心律失常作用 ◎诱发心肌细胞坏死和极微小的疤痕形成, 斑驳的心肌纤维化可使心肌室性心律失 常的阈值降低,易发生室性心律失常 ⑴防止心肌纤维化,防止或减轻心肌肥厚 代表药：螺内酯 依普利酮 醛固酮受体拮抗药治疗CHF的原因 阻止醛固酮与其受体结合 ⑶对抗ALD引起的血管内皮失调和RAS活性增强 ⑷减轻ACEI所致“醛固酮逃逸”现象 ⑵防止心律失常和猝死的发生 Question 根据ALD受体拮抗剂治疗CHF的原因，分析此类药物最好与哪类药物联合应用？为什么？ 醛固酮受体拮抗剂应用要点 ◎适用于NYHA Ⅲ-Ⅳ级患者；AMI后心衰且 LVEF40%患者亦可应用。 ◎本药与ACEI、ARB合用的疗效和安全性证据 不足，不推荐三药联用 ◎避免高钾制剂和食物。 ◎避免