RSA病因学诊治的循证依据2幻灯片.pptVIP

组织非特异性抗体形成 强的松10-20mg/天 组织特异性抗体形成：综合治疗 强的松5-10mg/天 小剂量阿司匹林、低分子肝素 IVIG IUI、IVF-ET NK细胞数量或/和活性增高：LIT、IVIG (六)感染 孕前需全面排查并针对性治疗 孕早期治疗要谨慎 * 复发性流产病因学诊治的循证依据 张建平 e-mail：zjp2570@126.com 一、定义 复发性流产(recurrent spontaneous abortion ,RSA) 同一性伴侣连续遭受2次或2次以上、在妊娠 20周前的胎儿丢失（体重≤500g） 我国将妊娠28周之前自然流产3次及3次以上 称为复发性流产 二、流行病学 自然流产的发生率约为15%-40% （包括隐性流产，临床流产率约15%） 流产次数越多，复发率亦越高 1次流产史 ：复发率20%-25% 2次流产史 ： 25%-30% 3次以上 ： 30%以上 三、病因学 复发性流产病因复杂 没有特殊表现，诊断需排查 （一）解剖因素 常见：子宫先天畸形（双角子宫、子宫纵隔等） 宫腔粘连 子宫肌瘤 子宫腺肌症 宫颈机能不全 约占12%-15%，多为晚期流产或早产 流产胚胎、胎儿有生机 （二）免疫因素 封闭抗体产生不足 抗磷脂抗体形成 组织非特异性抗体形成:抗核抗体、抗DNA抗体等 组织特异性抗体形成 :抗精子抗体、抗内膜抗体、 抗甲状腺抗体等 NK细胞（CD56+和/或CD19+）数量增加或活性升高 （三）血栓前状态 先天性（易栓症）： 凝血和纤溶有关基因突变 获得性： 抗磷脂抗体综合征、获得性高半胱氨酸血症等 （四）遗传因素 夫妇染色体异常：3%-8% 主要是：易位、嵌合体、缺失、倒位等 流产率可能增多？ 胚胎染色体异常：占50%-60% 多见于偶发性流产，属自然淘汰 随着流产次数增多，比例减少 常见核型：三倍体、多倍体、X单体等 （五）内分泌异常： 12%-15% 妇科内分泌异常：黄体功能不全 高泌乳素血症 多囊卵巢综合症 甲状腺功能异常：甲亢 甲低 糖尿病 （六）感染因素：相关性很高 因果关系不大 （七）其它病因 环境因素 心理因素 过重的体力劳动 吸烟、酗酒…… 四、复发性流产的诊断流程 （一）解剖异常 子宫畸形 纵隔子宫：宫腔镜下子宫纵隔切除术，指征？ 双角子宫：双角子宫矫形术 子宫肌瘤：肌瘤剔除术 宫腔粘连：宫腔镜下粘连松解术，指征？ 五、治疗及其循证依据 宫颈机能不全：宫颈环扎术； 保守治疗：卧床、阴道黄体酮制剂 1.宫颈环扎术可有效预防孕34周前的晚期流产及早产的发生 2.对于既往有晚期流产及早产史患者，宫颈环扎术有显著疗效 多数学者认为宫颈环扎术对晚期流产有一定预防作用 ……Ⅲ级证据，Obido，2003 ……Ⅰ级证据，Sonia等 3. 紧急宫颈环扎术可以成功延长孕期 ……Ⅲ级证据，Stupin 等 另有学者认为尚不能确定宫颈环扎术的有效性 预防性宫颈环扎术并不能显著降低流产率和早产率 ……Ⅰ级证据，Drakeley等 ，2003年 ACOG，2004 ①预防性宫颈环扎术：先天性宫颈发育不全者；宫颈活检史或分娩期宫颈裂伤史者；中晚期流产或早产史者；无明显临床症状胎膜早破史者；前次妊娠出现无痛性宫颈扩张至4-6cm者 ②3次或3次以上不明原因中孕期流产或早产史者，建议在孕13-16周行预防性宫颈环扎术；对于3次以下中孕期流产或早产者，循证医学不支持进行预防性环扎术，建议予以阴道超声监测 ③紧急宫颈环扎术和应激性宫颈环扎术：适用于宫颈缩短或有宫颈漏斗形成的患者，但是由于目前仍然缺乏与之相关且设计精良的RCT报道，故应在综合考虑胎儿是否具有存活能力等因素的基础上谨慎决定手术与否 ④目前的循证医学证据暂不支持实施早孕期宫颈环扎术 宫颈环扎术指征 ①小剂