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反应性关节炎: 诊断和治疗 英国剑桥大学 Hill Gaston 反应性关节炎的临床方法 做出准确的诊断 争取评价预后 制定治疗方案 反应性关节炎（ReA） 由特定的胃肠道或泌尿生殖系统感染所触发 关节症状发生在1-3周后 典型的关节外表现 B27 相关性 (~ 30-70%) ReA－－相关的一些感染细菌 沙门氏菌 弯曲杆菌属 – 空肠和结肠 耶耳赞氏菌 – 小肠结肠和假性结核病 志贺氏菌 – B属痢疾杆菌、C属痢疾杆菌等 衣原体 – 砂眼衣原体和肺炎衣原体 梭状难辨芽孢杆菌 感染后关节炎 病毒感染后关节炎，例如小DNA病毒 链球菌感染后关节炎 风湿热 单纯的关节炎 奈瑟氏球菌感染后关节炎 Lyme病 Whipple氏病 - 以上均不是脊柱关节病 Reiter 综合症? 并不是描述该综合症第一位学者 尽管第一例病人的病原菌是螺旋体 尚有很多方面没有研究清楚 经常用做性病相关性ReA的代名词，但是最初是指肠道炎症相关性ReA 发生率 衣原体ReA - 46/百万 [挪威奥斯路] 肠源性ReA - 50/百万 [挪威奥斯路] 志贺氏菌性ReA - 1.3/百万 [芬兰] ? 30/百万暴露者 弯曲菌属性ReA - 43/百万 [芬兰] 弯曲菌属性ReA [Hannu et al] 870 培养阳性者; 1440对照 610 vs 771 完成问卷 220 vs 185 新近出现肌肉骨骼症状 113 vs 31 接受检查 45 ReA; 8 例反应性肌腱炎，对照组没有。 3例ReA病人多重肠道感染 弯曲菌属-诱导ReA的临床特征 80% 为外周关节受累 10% 单关节, 40% 寡关节, 50%多关节 20% 炎性背痛 年龄45 (20-74); 75%女性; 无儿童 起病时间12天 (1-55) 病程: 50% 1月; 所有 6月 志贺氏菌-诱发ReA的临床特征 [Hannu et al] 71% 为外周关节炎 20% 单, 30% 寡, 50%多关节炎 29% 炎性背痛 年龄44 (25-73); 60%女性; 无儿童 起病 3 天 (1-40) 诊断 – 有时比较困难 所有的急性单关节炎/寡关节炎(?)病例均需考虑反应性关节炎的可能 尤其在以下情况时: 有附着点病时 下肢关节受累 年轻病人 没有其它肯定的诊断 诊断: 病史以及体格检查 询问有无胃肠道疾病 – 即使是轻微的 询问有无结膜炎 采集性生活史 (解释) 检查眼部和皮肤 (足底/外生殖器) 检查有无附着点炎 缺少关节外表现或者没有阳性病史不能除外诊断 寻找触发因素 – 培养 大便 – 感染后最长至1个月 低温富集耶耳赞氏菌 转诊进行性健康方面检查 采集尿液进行衣原体检查 多聚酶链反应(PCR)/连接酶链反应(LCR) 寻找触发因素 – 血清学 沙门氏菌 – 仅用于急性期 耶耳赞氏菌 – 有用 弯曲杆菌 – 需小心 衣原体 - 经常没有帮助 其它: 抗链球菌“O”检测、疏螺旋体及病 毒筛查 血液检查 血常规、ESR、CRP、RF/CCP、ANA 尿液 B27 对于明确诊断没有意义 有助于明确预后 沙门氏菌以及反应性关节炎  P. Ekman et al. Arthritis Rheum. 198例沙门氏菌培养阳性病人 症状时间和HLA-B27 平均天数: 滑液检查 ? 培养 细胞计数 查晶体 理论上讲: PCR法检测衣原体 免疫荧光/印记法检测细菌抗原 检测免疫反应 细菌rRNA基因的扩增 目前对反应性关节炎发病机制的认识 细菌进入关节 关节局部发生由细胞介导的对细菌抗原的免疫反应 HLA和其它基因决定了疾病的严重性和慢性程度 反应性关节炎的治疗 对症治疗 非甾体抗炎药 关节腔内注射皮质激素 改变病情药 传统的DMARDs - ?柳氮磺胺吡啶, 甲氨喋呤 生物制剂 反应性关节炎的治疗 是否需要抗生素的治疗? 抗生素治疗的合理性 细菌感染持续存在 细菌/抗原到达关节部位 炎性T淋巴细胞识别这些抗原 抗生素应该有利于加速抗原的清除 抗生素在ReA中的新近临床观察 (1)Yli-Kerttula et al, Ann. Rheum. Dis. 2000; 59:565 反应性关节炎: 环丙沙星: 3月 无症状性关节炎+ 肠炎/尿道炎 36 活性药物：35安慰剂 病程 3月 25% B27+ 大多数为肠道感染 (54, 22例培养阳性; 3例砂眼衣原体) 抗生素在ReA中的新近临床观察 (1) 反应性关节炎: 环丙沙星: 3月 在任何主要研究终点均没有差异 血沉, 关节计数, 总体VAS, 缓解 活性