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病历书写规范与管理制度 泰州市大泗镇卫生院 陈同金 病历书写规范与管理制度总 则 1、为了规范我院医务人员的病历书写工作，提高医疗质量，促进医学科学的发展，保护医患双方的合法权益，保障医疗安全，根据我国有关法律法规，制定本制度。 2、病历是医、教、研工作和科学管理医院的信息资料，同时也是解决医疗纠纷和判定法律责任的重要法律依据。各级医务人员应从法律角度严肃对待，认真书写。 3 、 病历分为门诊病历、急诊病历以及住院病历。其中住院病历由医疗、护理工作记录、医患合同以及检验和检查报告单三大部分组成。  4、病历一律采用写实方法书写，并必须符合真实、客观、准确以及完整的原则。 5、本制度适用于我院各临床科室和医技辅助科室。  病历书写基本要求 1、病历书写应按照卫生部《病历书写基本规范(试行)》、《四川省住院病历质量评分标准》中有关质量要求进行书写。 2、所有病历一律用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔，严禁用铅笔。 3、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时，应严格按照《校对符号及其用法》国家标准中的要求进行修改，并注明修改日期和签署全名。  病历书写基本要求 4、病历内容应确切完整，层次分明，条理清晰，文句通顺，字迹清楚，标点符号正确。严禁弄虚作假，严禁涂改、剪贴。 5、每格病历无缺空，续页无空行，住院号、姓名、编页序号填写完整。 6、简化字应以1964年国家文字改革委员会颁布的第二批简化汉字表为准；中文缩写和外文缩写字母按国家规定或世界惯例书写；药名可用汉字、英文或拉丁文书写，不得使用自创字、符号、缩写字母及化学分子式，避免错别字. 7、记录应使用医学常用词汇、术语和国家法定的计量单位，不能使用方言、土语和使人不易理解的词语，患者叙述的诊断名词和药名应加引号。 病历书写基本要求 8、诊断和手术名称应按《ICD一10》和《1CD一9一CM3手术分类》的统一规定，采用中文填写(个别尚无正式译名者除外)。 9、病历中各项、各次记录都要注明年、月、日，急诊患者和危重患者的记录，应注明时刻(X时X分)。记录结束后，书写处应签全名，且签名清楚易认；实习医生签名处有带教医生审阅签名。 10、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医护人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 11、同一事件时间记录必须做到一致性(如：死亡病人病程记录、死亡记录、封面、体温表等死亡时间应一致)。 门诊病历书写要求 l、门诊病历由病员填写好一般项目，医师书写现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、初步诊断及处理意见。 2、初诊或疑难患者的检查应比较全面，以便复诊时参考。如患者拒绝作必要检查时，应记录拒绝检查的名称。 3、旧病复诊时，现病史只书写上次就诊后到本次就诊前的情况，如诊断与初诊相同，可不再填写诊断。 4、旧病复诊时，如有检查结果，应在病历上记录；如系新病，则按初诊格式书写。 5、门诊患者需要住院进一步诊治时，应征求患者意见，如同意由医师签写入院证；如患者拒绝住院治疗，应在病历上注明患者拒绝住院治疗。  急诊病历书写要求 1、急诊患者由首诊医师负责书写急诊病历。 2、如属无名氏，且神志不清者，病历记录必须注明事由，同时应记录护送人的姓名及单位。 3、请他科会诊时，应记录请他科会诊的时间，会诊医师应记录会诊的时间和提出的诊治意见。 4、病历记录包括： 1)急救措施及实施时间，急救用药及药物剂量和使用方法。 2)向家属交待病情及家属的意见。 3)患者或家属拒绝必要的检查及治疗的记录。  急诊病历书写要求 5、抢救无效而死亡的患者，应记录抢救经过、抢救措施、死亡时间和死亡诊断。 6、急诊患者离院时，应记录离院时患者的情况，包括：生命体征、神志、离院时间以及医嘱。 7、需住院诊治的患者，应记录离科时患者的情况和时间。 8、留观患者的病程记录，按住院病历中病程记录的质量要求书写。 9、急诊科需妥善保存急诊病历。  住院病历书写要求(一)书写时间和审阅要求 1、新入院患者由进修医师或住院医师在24小时内完成住院病历书写。 2、对入院不足24小时的患者，可只书写24小时出入院记录，但病程记录应详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、诊治经过、出院的理由以及患者或家属的签字。 3、入院不足24小时死亡的患者，可只书写24小时死亡记录，但病程记录必须详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断。 4、急症和危重患者入院后，值班医师要及时书写首次病程记录，在不妨碍抢救的前提下，尽快完成病历。 住院病历书