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产 科 出 血 北京妇产医院 吴连方 1989-1991年全国30个省统计：产科出血占产 妇死亡的49.9%，其中，产后出血（PPH）占 产科出血的87.8%，而产后2小时出血占产后 出血的90%。 美国1999年报道，1979-1992年，和妊娠有关 的死亡中出血是首位原因。1990年CDC报道 1459例与妊娠有关的死亡中29%由于出血。 WHO在1990年估计全球孕产妇死亡总数中25% 由于严重出血。产后出血在发展中国家孕产妇 死亡中占30%。 孕产妇的生理适应 产前为适应产时生理性失血，到孕晚期血浆量增加42%，红细胞增加24%（妊高征血浆量比正常妊娠低9%）。 美国统计不同的分娩方式失血量不同：阴道分娩平均500ml(50%500ml),剖宫产1000ml，再次剖宫产+子宫切除1500ml，急诊子宫切除术3500ml，严重的出血（HCT降10%或需输血）约为阴道分娩中的4%，剖宫产中6%。 我国产后出血防治组的统计，阴道分娩失血量24小时为398±238ml，36%的正常阴道分娩≥400ml，剖宫产475.3±263.2ml。 500ml失血量对正常产妇无太大的危险，但对合并症的产妇后果不同。WHO产后出血技术小组提出：靠临床估计和测量比实际失血量低估30-50%。 出血原因 1、孕期——流产、异位妊娠、胎盘疾病（前置—凶险型、早剥、边缘血窦破裂）、前置血管破裂、子宫破裂。 异位妊娠 发生率和死亡率呈上升趋势。 国内70～80年代由1∶120～130至1∶50～100。上海1979年～1993年死亡48例，年均3例。 美国占妊娠总数2%，死亡30～40例/年。近20年美国增长6倍，英国增长4倍。 增长原因： 1、输卵管炎症增加； 2、输卵管整形、吻合术，绝育术； 3、宫内节育器的广泛使用。 误诊是导致死亡的主要原因 误诊为外科疾病，以阑尾炎最多。内科以急性胃肠炎为多见。 误诊妇科疾病：黄体破裂、卵巢囊肿破裂、急性输卵管炎、出血性输卵管炎等。 误诊原因： 1）、异位妊娠 未流产或未破裂前，无内出血，无腹痛易 误诊为早孕。 2）、先兆流产症状者 给予保胎或行人工流产，内诊或B超。 3）、内科医师对以消化道症状求诊者忽略妇科病史的询问 及相关的检查和辅助检查。 4）、社会因素 计划外妊娠、未婚妊娠。 5）、少见的异位妊娠易误诊——卵巢妊娠、宫颈妊娠、腹 腔妊娠、残角子宫妊娠…… 预防误诊的关键 病史 体检 必要的辅助检查 ——B超、血或尿HCG 后穹隆穿刺 2、产后出血 1）、早期（24小时内）： 子宫弛缓（1/20）、胎盘组织残留、产道裂伤、子宫破裂、子宫内翻、 胎盘植入。 子宫弛缓处理 药物治疗——Oxytocin、麦角、PG制剂（米索、卡孕栓）等。 手术治疗——宫腔填塞、子宫动脉结扎、髂内动脉结扎、子宫切除、介入治疗——动脉栓塞、B-Lynch缝合法。 B-Lynch缝合法 B-Lynch 报导 5 例(Br.J.OB/GYN,1997,104:372~375) Fergusou报导 2 例 (Obstet Gynecol 2000,95:1020~1022) 植入胎盘 按其侵入子宫肌层的深度分为: 粘连、植入、穿透 发病原因: 子宫内膜损伤或炎症(刮宫史、剖宫产史…) 胎盘附着部位异常(前置、宫角、宫颈…) 彩色多普勒超声特点 子宫肌层与胎盘间强回声消失 胎盘基底部有大量,多个胎盘静脉血池 膀胱壁与子宫浆膜层间距变薄，或紧贴子宫浆膜下存在与胎盘回声相同的扩张的块样组织回声，可见丰富血供 有些作者报道散在于胎盘实质病灶区内绒毛间隙血流 MRI 无损伤性、多平面成像，组织分辨高、对血流敏感 检查费用高，有局限性 治疗 保守治疗 局部挖除,局部缝扎止血宫腔填纱 MTX 米非司酮 髂内动脉栓塞术 顺产后宫腔镜下行植入性胎盘电切除术 手术治疗 子宫切除术 2）、晚期（24小时—42天）： 子宫复旧不良、胎膜胎盘残留、副胎盘、会阴伤口感染裂开、剖宫产子宫切口感染裂开。 谢 谢 * *