第12章主动脉和周围血管病_内科学第8版第二篇幻灯片.pptVIP

河北联合大学附属医院心血管科 第二篇 循环系统疾病第十二章 主动脉和周围血管病 河北联合大学附属医院 刘培光 第十二章 主动脉和周围血管病 第一节 主动脉夹层 第二节 闭塞性周围动脉粥样硬化 第三节 静脉血栓症 第一节 主动脉夹层 概述 定义：是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，并沿主动脉长轴方向扩展，造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变。因通常呈继发瘤样改变，故将其称为主动脉夹层动脉瘤。 概述 临床特点：急性起病，突发剧烈疼痛、休克和血肿药相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状。48h死亡率50%。 致死原因：夹层动脉瘤破裂至胸腹腔或心包腔，进行性纵膈、腹膜后出血以及急性心衰或肾衰。 病因病理与发病机制 病因不清楚。(血液 “寒”如冬天冻裂水管) 病理：中膜退行性变。 高血压、Marfan综合征是重要易患因素。 医源性损伤：主动脉内注射造影剂误伤内膜、安置IABP。 分型 De Bakey分型： Ⅰ：升主动脉-弓-降主动脉-腹主动脉 Ⅱ：升主动脉 Ⅲ：降主动脉左锁骨下动脉开口远端，并向远端扩展，可直至腹主动脉。 分型 Stanford 分型 A型：De Bakey I+II（累及升主动脉） B型：De Bakey III(起源于胸降主动脉且未累及升主动脉) 2种分型的关系 临床表现 分期 急性期：起病2周内 亚急性期：2周-2个月 慢性期：2个月以后（体格检查偶然发现为此期） 临床表现 (一)疼痛：最主要最常见的表现。 突发前胸或胸背部持续性、撕裂样或到各样剧痛。可放射到肩背部，尤其可沿肩胛区向胸腹部以及下肢等处放射。疼痛部位与病变位置有关。 (二)血压变化： 多合并高血压且两上肢或上下肢相差较大。 低血压：合并心脏压塞、血胸或冠脉供血受阻引起AMI。 严重休克：夹层瘤破入胸膜腔大量内出血。 临床表现 (三)心血管系统 1.主动脉瓣关闭不全和心力衰竭 2.MI：多下壁MI，严禁溶栓和抗凝。 3.心脏压塞 临床表现 (四)脏器或肢体缺血 1.神经系统缺血症状：头晕、晕厥、精神失常、缺血性脑卒中。累及脊髓前动脉：截瘫、大小便失禁。 2.四肢缺血症状：下肢脉搏减弱、消失、发凉、发绀 3.内脏缺血：血尿少尿；肠坏死；黄疸及转氨酶升高。 临床表现 (五)夹层动脉瘤破裂：胸腔积液、休克、呕血、咯血。 right-sided hemothorax Aortic rupture (a tear in the aorta, which is the major artery coming from the heart) can be seen on a chest x-ray. In this case, it was caused by a traumatic perforation of the thoracic aorta. This is how the x-ray appears when the chest is full of blood (right-sided hemothorax) seen here as cloudiness on the left side of the picture. 辅助检查 (一)x-ray+ECG：合并AMI或与AMI鉴别 (二)ECHO：识别真假腔和内膜片 (三)CTA和MRI：敏感性、特异性98% (四)DSA：对I和II型分辨力较差。对III型几乎等同于主动脉造影。 内膜片 诊断和鉴别 以下表现应考虑主动脉夹层的诊断： 急起胸背部撕裂样剧痛伴有虚脱表现但血压下降不明显甚至增高 脉搏速弱甚至消失 两侧肢体动脉压明显不等 突然出现主动脉关闭不全或心脏压塞体征 急腹症 神经系统障碍 肾功能急剧减退伴血管阻塞现象。 鉴别 AMI 急性肺栓塞 其他原因引起的主动脉瓣关闭不全、CHF、脑血管意外、急腹症、肾功能不全（各系统中类似主动脉夹层血管受压迫表现的疾病） 治疗 (一)即刻处理 严密监测血流动力学； 绝对卧床休息， 强效镇静镇痛，必要时较大剂量吗啡或冬眠治疗。 治疗 (二)随后的治疗决策应采取的原则： 1.首先强化内科药物治疗 2.(升主动脉夹层)波及主动脉瓣或心包内有渗液时，急诊外科手术 3.(降主动脉夹层）进展迅速，病变局部血管直径≥5cm或有血管并发症者，争取植入支架；范围不大无特殊血管并发症是，试行内科保守治疗，若1w内不缓解或发生特殊并发症，立即介入或手术治疗 治疗 (三)药物治疗 1.降压：SBP迅速降至100-120mmHg以下，硝普钠 2.β受体拮抗剂：减慢HR至60-70bpm、降低左心室张力和收缩力，以防止夹层扩展。 (四)介入治疗 主动脉内带膜支架 (五)外科手术：修补破裂口、人工血管移植术 THE END 第二节 闭