第三十三章 抗菌药物的合理应用幻灯片.pptVIP

抗菌药物的体内过程 任何抗菌药物，除口服或局部应用不吸收者外，在体内均有ADME过程，即抗菌药物的体内过程。 A：absorption D：distribution M：metabolism E：excretion 治疗感染时应根据药物吸收程度和速率的不同合理选用。（轻、中度感染和重度感染时宜采取不同的给药途径） 一般，血液丰富的组织（肝、肾、肺）中抗菌药物浓度较高，在血供相对较差的部位（脑、骨、前列腺）浓度较低。 生理屏障：血脑屏障、胎盘屏障 骨组织中以克林霉素、林可霉素、磷霉素（注射）和氟喹诺酮的浓度较高。 前列腺中以碱性脂溶性药物较易进入：大环内酯类、磺胺类、喹诺酮类、四环素类。 浆膜腔和关节腔：约为同期血药浓度的50％-100％。 易通过胎盘屏障：氨基糖苷类、氯霉素、四环素、磺胺类。 原形代谢：氨基糖苷类、 头孢菌素类（大部分） 排泄：大部分经肾排泄 尿药浓度高的抗菌药物：青霉素、多数头孢菌素类、氨基糖苷类 胆汁中药物浓度高的抗菌药物：大环内酯类、林可霉素、克林霉素、利福平、四环素、氨苄西林等进行肝肠循环的抗生素：四环素、红霉素、利福平（粪便中排泄多） 透析后需要加量的抗生素：氨基糖苷类、大部分青霉素类和头孢菌素类、磺胺药。 抗菌药物体内过程对临床用药的指导意义 药物选择：需根据病原菌对抗菌药物的敏感情况，选用在相应组织或体液中分布良好的抗菌药物（尤其是特殊部位感染，如脑组织、骨、前列腺等） 用药途径：口服吸收良好的药物可用于治疗敏感菌所致的轻、中度感染时，不必用注射剂；但处理严重感染时，静脉给药保证疗效。 尽量避免局部用药。 特殊人群用药： 氨基糖苷类、四环素类和喹诺酮类等易透过血-胎盘屏障，并可能损害胎儿，妊娠期不宜使用。 尿路感染的用药： 单纯性尿路感染：毒性低、价廉、口服 上尿路感染/复杂性尿路感染： 较低剂量 药效学、药代动力学与疗效的关系 根据药敏试验中抗菌药对细菌的MIC值结合药物在常用剂量时的血药浓度判断该菌对某抗菌药敏感或耐药，从而指导临床选用合适抗生素。 抗菌药的体内杀菌活性：抗菌药物依照药效学特征可分为浓度依赖型和时间依赖型两大类。 抗菌药物药效学与药代动力学分类 用于指导临床用药的药效学参数包括： 药物浓度高于MIC的时间占给药间期的百分比（T＞MIC%），受此参数制约的抗生素主要是β-内酰胺类和大环内酯类。 24小时曲线下面积（AUC）与MIC的比率（AUC24h / MIC，24hAUIC），其相关抗菌药物是氨基苷类及喹诺酮类等。 峰浓度（Peak）与MIC的比率，其相关抗菌药物有四环素、氨基苷类及喹诺酮类。 浓度依赖性： 即在一定范围内药物浓度愈高，杀菌活性愈强。 氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑等 A 氨基苷类抗菌药物 其特点是具有首次接触效应（FEE）和较长的抗菌后效应（PAE）。 这类药物的24hAUIC与疗效的关系非常密切，而临床观察认为Peak/MIC的意义更为重要。 B 喹诺酮类抗菌药物 此类药物的24hAUIC是决定药物疗效的最重要的参数。 动物感染模型的研究表明，AUIC＜30时，死亡率＞50%，当此比率＞100时，则几乎无死亡。 时间依赖性： 药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常在药物浓度达到对细菌MIC的4-5倍时，杀菌速率达饱和状态，药物浓度继续增高时其杀菌活性和杀菌速率无明显改变，但杀菌活性与药物浓度超过对细菌MIC的时间长短有关。 青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类、大环内酯类的多数品种 在治疗细菌性感染时，根据体内杀菌活性合理用药 时间依赖性抗菌药：半衰期短者，需多次给药，使给药间隔时间（T）MIC的时间延长，达到最佳疗效； 浓度依赖性抗菌药：增加每次给药剂量，使AUC24/MIC和Cmax/MIC达较高水平，易达到最大杀菌作用。 几个概念： 最低抑菌浓度 (minimal inhibitory concentration , MIC)：药物可抑制培养基内细菌生长的最低浓度。 最低杀菌浓度 (minimal bactericidal concentration, MBC)： 药物杀死培养基内99.9%的细菌所需的最低浓度。 抗菌后效应（post-antibiotic effect，PAE）： 将细菌暴露于浓度高于MIC的某种抗菌药后，再去除培养基中的抗菌药，去除抗菌药后的一定时间范围内（常以小时计）细菌繁殖不能恢复正常，该现象亦称抗生素后效应。 治 疗 药 物 检 测 定义 需要进行TDM的抗菌药物 药物毒性大，其治疗浓度与中毒浓度接近者（氨基糖苷类） 新生儿期使用易发生严重毒性反应者（氯霉素） 肾功能减退时易发生毒性反应者（氟胞嘧啶等） 某些特殊部位的感染，确定感染部位是否达