第三十五章腹部损伤课件.pptVIP

第三十五章 腹部损伤 2009年2月9日元宵节 第一节 概论 一.分类和病因 依据是否有表皮的损伤分为闭合性损伤和开放性损伤 第一节 概论 腹部闭合性损伤可仅累及腹壁，也可以累及腹腔内脏器，常见的闭合性损伤主要由撞击、打击、坠落、挤压、冲击（气浪或水波）、座带综合征，最常伤及的器官是肝、脾、肾和小肠 第一节 概论 腹部开放性损伤按腹膜是否破损分为：穿透伤（多数伤及内脏）和非穿透伤（偶尔因冲击效应引起腹内脏器损伤），穿透伤中，有出口有入口的称贯通伤，有入口没出口称盲管伤，常见刺伤、枪弹伤、弹片伤、霰弹伤。常见的受累脏器：小肠、结肠、肝和胃 第一节 概论 二.临床表现 实质脏器或大血管损伤主要表现为失血，腹痛呈持续性，一般不剧烈，腹膜炎相对较轻，肾脏损伤可能无腹膜炎表现，仅表现为血尿 空腔脏器主要表现为急性弥漫性腹膜炎，严重者出现感染性休克，肠鸣音一般消失 多发损伤的临床表现更为复杂，意识障碍者更应注意提高警惕 第一节 概论 三.诊断 一般原则：尽可能短的时间内收集病史，全面有重点的体格检查和必要的辅助检查，采集病史有时需在边检查、边治疗中进行，处理极重伤情（张力性气胸、气道堵塞、外出血），然后对头面、颈部、胸部、腹部、四肢及脊柱进行检查，特别注意腹部有无压痛、反跳痛及肌紧张 开放性损伤 穿透伤的入口或出口不在腹部，而在胸、肩、臀、会阴。有报告456例战伤中，44%入口或出口不在腹部 投射物未穿透腹膜的切线伤，也可能因冲击造成内脏损伤 不能把伤道想象为直线 创口的部位比其大小更有诊断意义 腹部闭合性损伤内脏损伤表现为： 早期出现休克 有持续性腹痛，伴恶心、呕吐等消化道症状并有加重趋势 呕血、便血或者尿血 腹部出现移动性浊音 直肠指诊血染指套 在多发性损伤中，即使病人没有提供明确的腹痛症状，凡全身状态不好而难以用腹部意外部位的创伤来解释者，都应想到腹部损伤的可能 判断何种脏器损伤有利于手术的术前准备、切口选择和术中处理 腹部损伤诊断的辅助检查 化验检查：血常规、血型、凝血功能、尿常规等 X线检查 腹腔穿刺：抽出数毫升不凝血即可诊断为腹腔内出血；禁忌症：严重腹胀、大月份妊娠、既往腹部手术或炎症造成的腹腔广泛粘连以及躁动不能合作的患者 诊断性腹腔灌洗： 有下列情况之一即为阳性 肉眼血性液体 有胆汁或肠内容物 红细胞计数超过0.1X109/L 白细胞计数超过0.5X109/L 淀粉酶高于100U（索氏） 沉渣染色图片找到细菌 超声检查：对实质性脏器诊断的准确率一般在80%以上，而以肝肾间隙出现无回声带作为判断腹腔内出血的标志，其准确率为91%，并能提供动态观察，对空腔脏器的损伤不敏感 CT：更加客观，通过增强对胃十二指肠损伤的诊断很有帮助 MRI：对血管损伤和某些特殊部位损伤如膈肌破裂和十二指肠壁间血肿有较高的诊断价值 核素扫描 诊断性腹腔镜检查 第一节 概论 四.处理 非手术治疗 通过上述检查不能确定内脏损伤者 开放性损伤中，非穿透性损伤，无内脏损伤表现者 轻度的单纯性实质脏器损伤生命体征平稳或仅轻度变化者 手术治疗 穿透性损伤（以刺伤为例，近来发现穿透伤至少75%会损伤内脏，但损伤严重到必须手术不到1/3,所以有观点指出可以进行更加严格的检查定性定位和评估） 腹部闭合性损伤有下列情况之一应手术治疗 有明确的腹膜刺激征 有腹腔游离气体 腹腔穿刺或灌洗发现胆汁污染或肠内容物 胃肠道出血 持续性低血压而难以用腹部以外的原因解释 术前准备：建立输液通路、交叉配血、胃肠减压、留置导尿，妥善处理外露脏器 手术操作原则： 气管插管静脉复合麻醉 根据受伤部位、脏器就近，不能确定做右侧经腹直肌探查口 进腹后，首先寻找受伤部位，然后仔细探查 术毕，彻底冲洗，清点器械纱布，放置引流 第二节 常见内脏损伤的特征和处理 一、脾破裂（splenic rupture）： 1、临床类型： 中央型破裂、被膜下破裂、真性破裂（可出现大出血、失血性休克） 2、临床特点；①脾是腹部最容易损伤的器官 ②85%的脾损伤存在脾包膜及脾实质破裂，损伤后以内出血、失血性休克为主要表现 ③有时合并左下位肋骨骨折 3、治疗原则： ①原则上应该紧急手术 ②多采用脾切除术；如果条件许可，目前有人主张对小儿施行保脾手术 ③少数轻度脾破裂，出血量较小，无失血性休克者，可在严密观察下行非手术治疗 ④可对裂口较小者施腹腔镜止血或修补术 二、肝破裂（liver rupture）： 1、临床类型： 中央型破裂、被膜下破裂、真性破裂（可出现大出血、失血性休克） 2、肝损伤的分级——自学 3、临床特点： ①占各种腹部损伤的15%左右，多发于右侧半肝 ②因胆汁入腹腔，可能在失血同时出现明显的腹膜刺激征 ③肝破裂后，血液可经胆道进入十二指肠，引起消化道出血表现 4、手术治疗原则： 暂时控制出血