二级综合医院评审细则课件.pptVIP

一、医院评审发展历程： 第一周期：1989年-1998年 构架三级医疗服务体系，医疗机构监管工作逐步走向规范化、系统化、标准化； 政策未能落实到位，未建立医院工作质量持续改进的长期监管机制； 卫生部暂停医院评审工作。 全面质量管理、CQI 、PDCA管理 探索科学的标准和指标体系 借鉴日本、台湾地区评审标准 北京地区医院连续9年试点 各省市卫生厅局的评价实践 卫生部连续5年医院管理年活动 国际患者安全目标启动 美国单病种过程质量管理指标体系 2009年1月卫生部正式启动评审标准起草工作，2011年3月北京地区18家三级医院试点使用. 2011年4月22日卫生部医管司正式发布了【关于印发《三级综合医院评审标准2011年版》的通知（卫医管发〔2011〕33号 特 点 指导医院加强日常管理与质量持续改进 注重内涵管理和过程管理 运用PDCA管理工具 PDCA循环 P——计划，确定方针和目标，活动计划 D——执行，实地去做，实现计划内容 C——检查，总结执行结果，注重效果，找 出问题 A——行动，对总结结果进行处理，未解决 的进入下一个循环 共7章69节357条583款 核心条款33条 用于对二级综合医院实地评审，同时作为医院自我评价与持续改进之用。 细则项目分类 基本条款 适用于所有的二级医院 核心条款 必须做好的条款 可选项目 需要审批，不能自行决定 第一章至第六章各章节的条款分布 评审表述方式 （一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。 Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判 定 原 则 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求， 要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。 例如：护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。 【Ｃ】 1．各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。 【Ｂ】符合“C”，并 在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。 【Ａ】符合“B”，并 1．专科护理落实好。 2．对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。 标准条款性质（对应PDCA） 第一章至第六章评审结果 临床护理管理与持续改进 临床路径：针对某一疾病建立的一些治疗模式与治疗程序，以循症医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。目的规范医疗行为，减少医疗资源。 临床路径表：小组成员——病人——入院——出院——此模式——接受治疗 单病种质量控制 （ 1）急性心肌梗死； （2）心力衰竭； （3）住院病人社区获得性肺炎； （4）缺血性脑梗死； （5）髋膝关节置换术； （6）冠状动脉旁路移植术 以病种为管理单元 护理安全管理 护理管理组织体系 护理人力资源管理 特殊护理单元质量管理与检测 患者安全 患者安全 今后工作注意的问题 1.质量持续改进记录 问题——改进措施——改进情况效果——新出现的问题——下一个循环、每周定期检查记录 2.不良事件分析、改进记录 不良事件——归因分析讨论——教育——改进——修订工作流程或制度 3.培训考核记录 培训记录——时间、地点、参加人员——内容——考核——结果记载——下一步培训 4.病人满意度调查记录 问题——处理——改进——新问题 群号：186782786 各层级护士工作标准及职责   二级综合医院评审细则 2012版 一 医院评审发展历程 二. 二级综合医院评审细则 （2012版）框架与特点 三 护理质量管理与持续改进 四 患者安全 二. 二级综合医院评审细则 （2012版）框架与特点 1 2 第三章 患者安全 3 4 第一章 医院功能任务 第二章 医院服务 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 5 第五章 护理管理与质量持续改进 6 第六章 医院管理 7 第七章 日常统计学评价 33 583 321 63 合 计 7 105 60 11 第六章 医院管理 1 53 31 5 第五章 护理管理与质量持续改进 13 322 141 23 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 6 26 25 10 第三章 患者安全 3 48 37 8 第二章 医院服务 3 29 27 6 第一章 医院功能任务（坚持医院公益性） 核心 款 条 节 章 评审结果表达的方式 起点 C合格档