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冠心病的诊断策略 La Mer http://ok-lamer 冠心病诊断和治疗新进展 病 例 女性，72岁，因反复胸闷3年住院。 3年前反复出现心前区闷痛，持续数十 分钟至1小时，与运动无明显关系，服救心丹后症状好转。 ECG：心肌劳累，偶发室性早搏。 胸片：符合高冠心。 诊断：冠心病 冠心病诊断和治疗新进展 一. 冠心病的诊断 冠心病是我国误诊率最高的疾病。 我国冠心病误诊率、漏诊率高的主要原因有： .没有可操作性冠心病诊断指引。 概念模糊不清，如“隐性冠心病”、“早期冠心病”等。 冠心病诊断和治疗新进展 我国冠心病误诊率、漏诊率高的主要原因有: 臆测性诊断， 对负荷实验重视不够，临床应用不够普及 放射核素心肌扫描假阳性率较国外资料高，需总结经验。 冠脉造影普及率低。 冠心病诊断和治疗新进展 隐 性 冠 心 病 ? ? ?系指中年以上的患者，无临床症状，休息时心电图有明显缺血表现，或运动试验、药物负荷、心肌核素检查阳性，并具有某些冠心病易患因素，如高血脂、高血压、糖尿病等，无其他原因可查者。 ——《现代冠心病诊断学》 冠心病诊断和治疗新进展 冠 心 病 心 律 失 常 型 ? ? ?一般认为年龄在40岁以上，有严重心律失常而不能以高血压、心肌病或其他原因解释者，即可诊断为心律失常型冠心病。 ——《现代冠心病诊断学》 冠心病诊断和治疗新进展 冠心病诊断应根据： 详细病史询问； 负荷实验； 危险因素分析结果; 必要时行冠状动脉造影检查，明确诊断。 冠心病诊断和治疗新进展 心电图运动平板试验 特异性70~75%，敏感性85~90% 分析结果时要注意 结合病史及危险因素 结合性别、年龄 观察ST段下移形态 ST段下移出现时间 冠心病诊断和治疗新进展 心血管事件高危的运动平板试验表现 心率不能达到120bpm ST段下移2mm 运动后ST段下移持续6min 多导联ST段下移 收缩压不升或下降 无Q波导联ST段上移 运动诱发室速 冠心病诊断和治疗新进展 运动平板试验优点和缺点 优点 简单易行，价廉，重复性好 宜作为筛选方法 缺点 特异性稍低→假阳性；女性，下壁ST-T改变 束支阻滞时影响结果判断 冠心病诊断和治疗新进展 心肌扫描负荷试验 运动ECT心肌扫描 药物负荷试验，常用潘生丁或腺苷 特异性80% 敏感性90% 冠心病诊断和治疗新进展 超声负荷试验 运动超声负荷试验 药物负荷试验：多巴酚酊胺、腺苷 敏感性85-90% 特异性90% 冠心病诊断和治疗新进展 冠脉造影检查 冠心病诊断的“金标准” 安全性高，并发症低 为进一步治疗提供科学、可靠的依据 冠心病诊断和治疗新进展 冠脉造影检查适应症 临床症状、体征或无创检查提示冠心病较重、存在不良预后因素； 心绞痛症状较重，药物疗效欠佳； 不稳定型心绞痛，药物治疗仍反复心肌缺血或合并有高危因素（既往MI，左室功能不全等）； 梗塞后心绞痛； 可疑冠心病或确诊冠心病，但不能用其他方法进行高危因素检测。 冠心病诊断和治疗新进展 新的冠心病检查方法 血管内超声（IVUS） 正电子发射断层显象（PET） 血管内多普勒 血管镜检查 超高速CT 血管造影术不明显的粥样斑 Classification of unstable angina 不稳定心绞痛的危险分层 临床因素 年龄 原有基础的左室功能 冠脉解剖 糖尿病 心绞痛的病史特点 高危至少出现其中一项: 持续性、静息胸痛(20 min) 肺水肿, 极可能为缺血引起的 新出现或加重性出现的杂音 S3 或新出现或加重性出现的罗音 心绞痛伴低血压, 心动过缓, 心动过速 静息心绞痛 伴一过性 ST段改变 0.05mV 新出现的束支传导阻滞 持续性VT 酶学明显升高(如 TnT or TnI 0.1 ng/mL) 中危无高危表现, 但有以下其中一项 静息胸痛(20 min), 但已缓解, 高度怀疑 CAD 静息心绞痛 (20 min 休息或可用 NTG缓解) 年龄70y 睡眠性心绞痛 心绞痛伴波动态性改变 近2周新出现 CCS Class Ⅲ 或 Ⅳ 心绞痛, 高度怀疑 CAD 病理性 Q波 酶学轻度升高 (如 TnT or TnI 0.1 ng/mL) 低危无高、中危表现，但有以下其中一项: 心绞痛发作频率、严重程度、持续时间增加 心绞痛域值降低 2周至2个月新近出现的心绞痛 心电图正常或无动态改变 急性心肌梗塞的诊断 持续性胸痛 心电图改变 酶学改变 冠心病诊断和治疗新进展 谢谢！ * * Nissen et al. In: Topol. Interventional Cardiology Update. 14;1995. 稳定型心绞痛或 不稳定型心绞痛 （不