护理记录单书写规范刘芳幻灯片.pptVIP

简化护理记录的指导意见 2、手术科室 手术病人当日必须记录。记录的频次、记录多长时间，应根据医嘱及病情变化要求决定。 简化护理记录的指导意见 3、关于记录内容 1）三天未解大便者不用些记录，但应在三测单上记录，并通知医生做相应的处理。 2）对bid测量血压的患者，可直接将血压值记录在体温单血压栏内（上下午各一次） 简化护理记录的指导意见 3、关于护理记录 3）发热的患者，若量体温的次数小于6次，可直接画在体温单上；若测量体温的次数大于6次，需要书写护理记录。 4）病情稳定但存在压疮或需要进行皮肤护理的患者，只需记录皮肤情况。 简化护理记录的指导意见 3、关于护理记录 5）体温单上记录的内容，不用再写护理记录。 6）各种用药处理可不写记录，但要进行观察和了解用药的反应。 简化护理记录的指导意见 3、关于护理记录 7）骨穿、腹穿、胸穿、腰穿等，无特殊反应及并发症可不记录，有异常情况及时记录。 简化护理记录的指导意见 3、关于护理记录 8）化疗药引起一般的恶心、呕吐可不写护理记录，严重者及时记录。 9）有留置尿管、各种引流管的患者，如果没有记录24小时尿量及出入量、引流液量的医嘱，可不进行24h的统计。 简化护理记录的指导意见 3、关于护理记录 10）心电监护至少每班记录一次，病情变化随时记录。 11）生活护理内容及医嘱上有的处理措施，可不写记录。（生活护理一定要落实到病人身上，医嘱要及时签字）。 简化护理记录的指导意见 可写可不写的尽量不写，尽可能地减少书写时间，将护士还给病人，提高护理质量及患者满意度! L O G O 　 护理记录单的书写规范 2010年7月 湖北省中医院 刘芳 护理记录单的书写规范 护理记录单书写基本要求 1 护理记录单的填写说明 2 简化护理记录的指导意见 3 第一部分 护理记录单书写基本要求 护理记录单书写的书写规范 1、书写规范要求 书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。 文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。 护理记录单书写的书写规范 1、书写规范要求 使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 护理记录单书写的书写规范 1、书写规范要求 中医术语的使用依照有关标准．规范执行。 书写者必须签全名。 使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制。 2、书写的时间要求： 住院首次护理记录单应当在患者住院后4小时内由当班护士当班完成。 因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 护理记录单书写的书写规范 3、书写频次的要求 病危患者应每班至少记录1次，病情变化或根据医嘱随时记录。 病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录。 护理记录单书写的书写规范 3、书写频次的要求 手术患者当天必须有术后护理记录，记录频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。 手术护理单，手术结束后及时完成。 护理记录单书写的书写规范 4、 错误修改问题 护理记录的真实性常常成为法庭辩论的焦点。 书写过程中出现错字时，应当用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错字上划双横线，然后在其右方书写正确的内容，并保持原记录清楚可辩。 护理记录单书写的书写规范 4、 错误修改问题 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时，用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错误处划双横线，并将正确的内容书写在上方，注.明修改日期并签名，并保持原记录清晰、可辨。 护理记录单书写的书写规范 护理记录单书写的书写规范 5、 冠签名问题 实习、试用期护士书写的护理文书由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并冠签名。 进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定: ①接受进修的时间至少3个月以上。 ②进修2周以后由病房提出申请，护理部认定。 第二部分 护理记录单的填写说明 护理记录单的填写说明 1、护理记录单的适用范围 告病危、病重的患者。 病情发生变化、需要监护的患者。 需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。 护理记录单的填写说明 2、楣栏内容 科别、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期，用蓝色、蓝黑、碳素笔填写齐全。床号若有异动，用“→”表示，如5→15 表示5床转至15床。 护理记录