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第五章 临终症状处理 天津医科大学临终关怀研究中心 史宝欣 第一节 晚期病人症状处理的原则 一、医学和方法论原则 （一）以“姑息性服务”为临终症状处理的基本原则，提高晚期病人的舒适为基本任务，尽量必免因实施诊断或治疗措施而增加晚期病人的痛苦。 （二）重视晚期病人的主诉。 （三）用“整体论”的方法分析和处理晚期病人的各种症状。 （四）晚期病人的病情会随着时间的推移而不断恶化，症状处理的措施和方法须根据病情变化及时调整。 （五）尽可能保持临终意识的清醒状态。 二、生命伦理原则 （一）坚持“命神圣论”、‘生命质量论”与“生命价值论”相统一的生命伦理原则，尊重晚期病人的生命和生活，把提高晚期病人的生存质量作为症状控制的基本宗旨。 （二）尊重晚期病人的自主能力，尊重晚期病人及家属的权利，坚持“知情同意”的原则，各种医疗护理决定，均须有晚期病人及家属的参与。当晚期病人与家属对治疗和护理的意见不一致时，应坚持晚期病人权利第一的原则。 （三）坚持社会卫生资源公正分配的原则，在努力满足晚期病人舒适的基本需求前提下，注意节约卫生资源，不应把“临终关怀”作为营利的手段。 三、症状控制的一般原则 （一）对于每一个晚期病人实施临终关怀服务时，要有明确的团队负责人以确保病人的症状得到很好的处理。 （二）针对晚期病人的临床症状采取措施前，必须进行科学准确的评估，在此基础上制定科学的治疗方案，力求使晚期病人在治疗过程中承受最少的痛苦和损伤，治疗后获得最大程度的舒适。 （三）治疗方案要采用因人而异的个体化治疗原则，以可能的病理机制作为治疗的基础。 （四）经常与病人及其家属讨论治疗方法，并随时听取病人及其家属对治疗方案的感受和意见。 （五）将治疗结果及时告诉病人及家属，以求得他们的认可。 （六）采取综合治疗方法，最大程度地使晚期病人感到舒适。 （七）在治疗过程中首选无创伤的、简单的、痛苦相对较小的方法。 第二节 晚期病人常见症状处理 一、焦虑（anxiety） （－）焦虑的分类 ⒈现实性焦虑。指由于面临特殊处境和特殊事件而产生的焦虑。 ⒉期待性焦用。指预感到严重后果而产生的焦虑。晚期病人所预感的后果有时是很明确的，有时可能是摸出不清的。 根据焦虑症状的发生和表现，临床上将焦虑分为两种状态： ⒈焦虑急性发作状态。 ⒉焦虑慢性持续状态。 （二）焦虑的处理 ⒈解除解除晚期病人的躯体不适症状。 ⒉在精神和情感方面，向晚期病人和家属提供积极的支持。临终关怀团队成员包括医生、护士、社会工作者、心理咨询师及其他人员，应根据晚期病人及家属的需求利用一定的时间和精力同他们深入地讨论其所面临的特殊处境，以及所预感到的各种可能出现的严重后果，包括濒死和死亡的威胁。 ⒊药物治疗。临床上常用抗焦虑药和吩噻嗪类抗精神病药物。抗焦虑药（Anxiolytics）的种类繁多，目前应用最广的是苯二氮卓类（Benzodiazepines,BZ）。该类药物具有抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥、中枢性骨骼肌松弛和增强麻醉药药效等作用。吩噻嗪类抗精神病药虽然是一类比较安全的药物，但在临床使用时须注意其不良反应和禁忌症。 ⑴安定（Diazepam） ⑵氯丙嗪（Chlopromazine） 二、抑郁（depression） （一）概述 抑郁症的主要临床表现是： ⒈情绪低落。 ⒉思维迟滞。 ⒊活动减少。 ⒋伴有或不伴有焦虑。 （二）抑郁症的治疗 药物治疗：阿密替林（Amitriptyline） 三、睡眠障碍（insomnia） 失眠是晚期病人最常见的临床表现。 晚期晚期病人在住院期间影响睡眠的主要因素有：年龄、噪声、温度、舒适度、疼痛和焦虑等等。 睡眠障碍的治疗主要还应从肿瘤消融和改善和提高晚期病人的心理健康水平两方面入手。另外，改善病人睡眠环境如采取减轻噪声、降低室内灯光亮度或关掉灯源等措施，可以在某种程度上提高睡眠质量。 睡眠障碍心理治疗主要采用教育、支持和安慰等方法帮助病人，当晚期病人学会了如何面对因治疗、住院和面对死亡所产生的压力时，睡眠质量也会得到相应的改善。在睡眠前作放松体操会有助于镇静和睡眠。认知行为治疗能够减少早期失眠所产生的压力，认知行为疗法可以减轻病人的焦虑以促进睡眠，因此应鼓励病人与医护人员的开诚布公式的沟通与交流。 对于睡眠障碍的药物治疗的用药原则是：尽量选择吸收快、作用时间短、体内清除快、无毒副作用的药物，如苯二氮卓类药物，它的相对成瘾性小，即便长期使用其戒断症状也比较轻，过量时容易唤醒。 入睡困难者通常选用舒乐安定，硝基安定的催眠作用比安定效果要好。 对于晚期老年病人水合氯醛也是一种安全、有效的治疗睡眠障碍的药物，其特点是起效快、无蓄积作用，清醒后无明显的宿醉感。 　四、头痛（） 恶性肿瘤病人的头痛原因比较复杂，主要是与肿瘤相关的疼痛，包括：肿瘤累及骨骼以及肿瘤累及颅内组织引起