第五章外科休克.pptVIP

类型 血管源性休克, 液体置换疗法无法纠正 定义 尽管血容量正常，仍有脓毒血症 也有低灌注表现 乳酸性酸中毒, 少尿, 急性意识状态改变 机制 细胞因子 扩张血管, 增加微循环通透性, 大量液体需求 临床表现 临床表现 冷休克（高阻力型） 暖休克（低阻力型） 神志 躁动、淡漠或嗜睡 清醒 皮肤色泽 苍白、紫绀或花斑样紫绀 淡红或潮红 皮肤温度 湿冷或冷汗 较温暖、干燥 毛细血管充盈时间 延长 1~2秒 脉搏 细速 慢、搏动清楚 脉压（kPa) 4 4 尿量 25ml/h 30ml/h 4. 过敏性休克 机制 炎性介质 C3a, C5a, 组胺, Kinnins, 前列腺素 症状 血管扩张, 毛细血管通透性增加 支气管痉挛, 气道水肿, 循环崩解 治疗 肾上腺素 0.3-0.5ml s.c. / 0.5-5ug/min / bolus 0.1-0.2ml 缩血管 氨茶碱 糖皮质激素 抗组胺药 5. 心源性休克 症状 脉搏细缓 心动过速或心动过缓 尿量减少 咳粉红色泡沫痰, 呼吸困难, 紫绀 意识改变 疲劳, 淡漠 BP下降 CVP正常或升高 治疗 复苏 强心, 利尿, 扩血管 全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS SIRS) 诊断标准:下列两项或两项以上 体温38℃或36℃； 心率90/min； 呼吸频率20/min或PaCO24.3kPa； 外周血白细胞计数12×109/L或4×109/L，或未成熟粒细胞10%，但除外其它原因引起的白细胞计数异常(如化疗、白血病)。 SIRS包括感染和非感染因素，诸如创伤、大手术和急性重症胰腺炎以及细菌、 真菌感染等。 病例介绍 病人 xxx，男，52岁。因中上腹持续性疼痛4天，于1989年5月3日急诊入院。 病人于4月30日突感中上腹持续性疼痛，向腰背部放射，呈束带状。无畏寒发热史。5月 2日症状加剧，并有咖啡样液呕吐一次，量约100mL。既往史无特殊。体检示一般情况尚可， 发育营养好。面容痛苦状。 体温38℃，脉搏96/min，呼吸20/min，血压100/ 70mmHg；入院后2h，体温升至39℃，脉搏102/min。 皮肤和巩膜无黄染。心肺无异常。 腹部平坦，全腹压痛、肌紧张。肝脾未扪及。 尿常规阴性，尿胆红素(++)，尿胆原(-)。血 白细胞19.6×109/L，中性0.96。血淀粉酶720U。B超扫描示胆囊结石，胆总管扩张12mm ，胰腺水肿。 病例介绍 术后血压平稳，撤除多巴胺，病情逐渐好转，先后拔除引流管、灌洗管和造口管。6月2 日经家属要求静脉注入人体白蛋白20mL(加入5%葡萄糖溶液250mL内)。注射完毕后15min， 病人突有寒战，继之发热38.5℃，伴恶心呕吐，并大汗淋漓，测血压为54 /40mmHg，脉搏106/min，即给肾上腺素0.3mg皮下注射，静脉给地塞米松10mg(加20mL葡萄 糖溶液)静脉推注，继之给中分子右旋糖酐500mL滴注，并给多巴胺60mg，地塞米松5mg和5% 葡萄糖溶液500mL静脉滴注。经上述处理后，血压升至110/80mmHg，症状 逐步消失，病情稳定。 病历介绍 入院诊断为胆囊结石、胆管炎(可能伴结石)、胆源性急性胰腺炎。入院后即给静脉输液 ，给小剂量多巴胺维持血压。当天下午在连续硬膜外麻醉下施行手术，见胆囊充血，内有 胆固醇结石两枚，各约1.5cm×2.0cm大小。切开胆总管，即有脓性胆汁涌出，取出混合型 结石一枚，约0.7cm×0.5cm大小。胰腺水肿，并有散在皂化斑。切除胆囊，胆总管置T管 引流，做胰包膜切开、胃造口、空肠造口、胰床和小网膜腔引流，并置多根导管备作腹腔灌 洗。 病历介绍 6月13日起已能口服饮食，6月15日晨曾排出暗红色血便1次，上午9时呕出血性物8 00mL，面色苍白，血压80/70mmHg，至下午5时反复呕吐达2500mL，经 快速 输血2000mL后血压维持在90/60mmHg，呕血停止。考虑再次出血可能， 预做 手术前准备。做胃镜检查，见胃底一孤立条形静脉曲张，食管和其它部位未见静脉曲张，做 硬化剂栓塞，病人于6月25日痊愈出院。 讨论 同一病人先后发生3种不同类型休克的病例。 感染性休克 应当以有效抗生素和支持疗法处理。如血压低下， 可予静脉输液和小剂量多巴胺；如血容量补足充分，可给血管扩张类升压药，尽可能不用阿拉明 、去甲肾上腺素等血管收缩类升压药。在外科感染性休克的治疗中，去除病因是一个非常重要的措施，及时给予该病人胆总管引流、胰腺炎毒素灌洗和外引流，休克即见纠正就是一个 明证。术前准备是必要的，但不能久等而丧失宝贵的手术时机。曾处理过梗阻性化脓性胆管 炎的外科医师都有体会，胆总管切开后大